Ligamentskader i ankelen

Ligamentskader i ankelen kan inndeles i laterale og mediale skader. De mest klinisk relevante skadene er de laterale ligamentskadene og disse kan inndeles på følgene måte (1, 2):

Laterale ligamentskader: Grad I, II og III (2).

Inndeling:

Laterale ligamentskader:

Partielle rupturer er sjeldne, slik at det nesten alltid foreligger en grad II- eller grad III-skade.

Forekomst:

Det oppstår ca. 200 000 ankeldistorsjoner i året i Norge. Det er en av de hyppigste leddskader både i sport og daglig aktivitet (1).

Inverjonstraume er kombinasjon av innadrotasjon av ankel, supinasjon og landing i plantarfleksjon. Gir skade av lig. taofibulare anterius (2).

Etiologi:

Inversjonstraumer er vanligst og forårsaker 85% av alle ankelskader. De gir oftest skade på laterale ligamenter, og av disse ryker lig. talofibulare anterius først (50% er isolerte rupturer), deretter lig. calcaneofibulare og i sjeldne tilfeller (1%) ryker alle tre. Det er kraften på traumet som avgjør hvor mange ligamenter som ryker, og om rupturen er partiell eller total (1, 2, 3).

Eversjonstraumer (hvor foten er i dorsalflektert stilling i ankelgaffelen) fører til skade på lig. deltoideum. Isolerte ligamentskader på medialsiden er sjeldne, og utgjør 1-2% av alle ligamentskader i ankelen. Dette skyldes at mediale ligamenter er sterkere enn de laterale, og bevegelsesmønsteret er slik at en oftest lander med foten i inversjon og plantarfleksjon. Det er oftest en partiell ruptur av ligamentet. En eversjonsskade fører gjerne til fraktur og syndesmoseskade i tillegg til medial ligamentskade (2).

Medial ligamentskade (2)

Symptomer/Funn:

Lateral ligamentskade:

• Hevelse og ømhet foran og under laterale malleol.
• Rett etter at skaden har oppstått er man oftest distinkt palpasjonsøm over det aktuelle ligamentet.
• Etter et par dager har pasienten betydelig hevelse og ekkymose over store deler av lateralsiden. Det kan da være vanskelig å skille mellom ligamentskade og fraktur (2).

Medial ligamentskade:

• Palpasjonsøm og hevelse under mediale malleol.
• Ved totalruptur kan man palpere en defekt i ligamenter (2).

Ledsagende skader og differensialdiagnoser: (1)

• Syndesmoseskade.
• Ankelfrakturer.
• Luksasjon av fibularissenene.
• Subtalar instabilitet.
• Fraktur av processus lateralis på talus (1%) (snowboarders anklefracture).
• Avulsjonsfrakturer.
• Chondrale frakturer.
• Fraktur av 5. metatars.

Undersøkelser: (1, 2, 4)

Anamnese:

• Overtråkk av ankel.
• Oftest inversjonstraume.

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av ankel/fot

• Inspeksjon: Hevelse. Ekkymoser.
• Bevegelighet: Redusert. Hvis pasienten ikke kan belaste foten tyder det på alvorlig skade.
• Spesielle tester: Kan være smertefulle i akuttstadiet, men kan indikere hvilket ligament som er skadet. De to første nedenfor har liten verdi i akuttfasen og brukes i praksis kun ved kroniske skader med instabilitet.

1. Fremre skuffetest – lig. talofibulare anterius.
2. Talartilt – lig. talofibulare anterius og lig. calcaneofibulare.
3. Klemmetest/Squeeze-test- test av syndesmosen.
4. Utadrotasjonstest – test av syndesmosen.

• Nevromuskulær funksjon: Kontroller at fibularissenene er intakte, palper senenes forløp og fastslå om det er eventuell skade på retinaklene eller ruptur ved brevissenens feste på 5. metatars. En pasient som har rukket å sette inn fibularisgruppen i et forsøk på å beskytte seg mot skaden, vil ofte være palpasjonsøm over selve fibularismuskulaturen. Det kraftige eksentriske arbeidet kan føre til partielle muskelrupturer, enkelte ganger også i senen ned mot senefestet.
• Palpasjon: Lokal palpasjonsømhet og hevelse over skadet ligament. Palper fremre syndesmose.
• I følge Ottawareglene skal man palpere følgende:

1. Laterale malleol
2. Mediale malleol
3. Basis 5. metatars
4. Os naviculare

Ottawareglene (2)

Sensitiviteten for klinisk signifikante frakturer er 100% og spesifisiteten er 59 %. Det betyr at det bare er nødvendig å rekvirere røntgen dersom det er posistive palpasjonsfunn i henhold til disse reglene.

Radiologi:

• Røntgen front-, side- og malleolbilde som viser talus projisert inne i ankelgaffelen. Tas på alle pasienter med indirekte smerte, ved direkte høyenergitraume, palpasjonsømhet i følge Ottawareglene og andre mistanker om fraktur.
• MR kan tas ved mistanke om syndesmoseskade eller chondralfraktur.

Fase 1: PRICE (3).

Behandling: (1, 2, 3)

Kirurgi er ikke indisert i akuttstadiet.

Fase 1 (0-48 timer): Hindre blødning og hevelse.

• PRICE (proteksjon, ro, is, kompresjon og elevasjon) for å begrense blødning. Kompresjon er viktig. Avlastning med krykker i akuttfasen og eventuelt NSAID.

Fase 2 (dager): Normalisere bevegelsesutslag og hevelse.

• Mobilisering så snart smertene tillater det, eventuelt med intermitterende isbehandling og kompresjonsbandasje.

Fase 2: Mobilisering (3).

Fase 3 (uker): Normalisere styrke og proprioseptiv funksjon.

• Propriosepsjons-/balansetrening og styrketrening.
• Ortose og/eller taping.
• Rehabiliteringen fortsetter i 2 – 3 måneder, eventuelt med samtidig gjenopptagelse av idrett.

Fase 3: Nevromuskulær-/Propriosepsjons- trening (5).

Prognose: (1, 2, 3)

• 80 – 90 % blir bra i løpet av 12 uker.
• Ligamentene tilheles som oftest i løpet av 6-8 uker, men full funksjon kan oppnås tidligere med god akuttfasebehandling.
• De fleste pasienter blir sannsynligvis bra uten spesiell behandling.
• Smerte eller instabilitet kan vedvare opp til ett år med god prognose.
• Risikoen for ny ankeldistorsjon øker etter første gangs forstuing. Opptrening av propriosepsjon er viktig for å unngå dette.
• Viktig med tålmodig rehabilitering og god informasjon.
• Progresjonen ved mediale ligamentskader er noe mer langsom enn ved laterale.

Referanser:

(1) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(2) Bahr R. Akutte ankelskader. I: Bahr, Mæhlum (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette 2002, s. 365-379.

(3) Bahr R. Evaluation and treatment of ankle sprains. Forelesning, Norwegian University of Sport & Physical education, Oslo, 2005.

(4) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(5) Myklebust G, Engebretsen L. Rehabilitering av kneskader. I: Bahr, Mæhlum (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette 2002, s. 330-336.

(6) Myklebust G. Taping av idrettsskader, DVD. Norges Idrettshøgskole, 2006.