Generelt

Kognitive symptomer ved hjerneslag er mindre kjent enn sensomotoriske utfall (lammelser og redusert følesans), men forekommer hyppig både i akuttfasen og som følgetilstand. Mange leger vil derfor komme i kontakt med pasienter som har slike symptomer. Det er tre grunner til at leger bør kunne gjenkjenne kognitive symptomer etter hjerneslag:

• For det første for å kunne bidra til at pasientene får rehabilitering som er målrettet ut fra de foreliggende problemene.
• For det andre fordi de kognitive symptomene er av større betydning for det å kunne klare seg selv enn de sensomotoriske.
• For det tredje fordi legen bør kunne informere pasient, pårørende og omsorgspersonale om pasientens problemer, og eventuelt om årsaken til at pasienten har et dårligere funksjonsnivå enn de sensomotoriske symptomene skulle tilsi.

Kunnskapen om kognitive symptomer er begrenset, og symptomene kan fremstå som diffuse. Pasienter med kognitive følgetilstander etter hjerneslag blir derfor regelmessig tilbudt et for lavt omsorgsnivå i forhold til sine vansker, og ikke sjelden oppstår konflikter mellom pasient og pårørende på grunn av manglende innsikt i pasientens symptomer.

De vanligste symptomene er neglekt (halvsidig redusert oppmerksomhet), rom-retningsvansker (vansker med å sette sammen deler til en helhet og å utføre handlinger i rommet) og apraksi (svikt i utføring av viljestyrte, målrettede handlinger fordi bevegelseselementene er feilaktig valgt og kommer i gal rekkefølge).

Symptomer og funksjonell hjerneorganisering

Sammenhengen mellom hjerneskadens lokalisasjon og de kognitive symptomenes karakter er kompleks, og skader i ulike deler av hjernen kan føre til likeartede symptombilder. Dette skyldes sannsynligvis at normal kognitiv funksjon forutsetter normal aktivitet i en rekke hjerneavsnitt som til dels er anatomisk atskilt. Likevel er rom-retningsvansker og praktiske vansker i særlig grad assosiert med skader i bakre del av parietallappene, og problemer med atferd og dømmekraft er assosiert med skader i frontallappene.

Venstre hemisfære antas å ha en særlig betydning i forhold til språk, detaljer og sekvens. Typiske kognitive symptomer ved skader i venstre hemisfære er derfor afasi og apraksi. Pasienter med skade her fremstår ofte som langsomme, lite impulsive, selvkritiske og deprimerte. Pga. språkvansker vil de ofte ha begrenset nytte av verbal instruksjon, som tvert imot kan virke forvirrende på dem. I stedet kan de ha nytte av å få bevegelser demonstrert.

Høyre hemisfære synes å ha særlige oppgaver når det gjelder å koordinere samtidig persepsjon av flere stimuli. Pasienter med skade i høyre hemisfære har derfor ofte problemer med kompleks perseptuell prosessering, f.eks. rom-retningsvansker og neglekt. Disse pasientene har ofte redusert oppmerksomhet, redusert kritisk sans og dårlig innsikt i eget sykdomsbilde. De kan være impulsive og raske. Deres ofte bedre bevarte språkfunksjon vil kunne være en ressurs, og de kan ofte hjelpes ved verbal instruksjon.

Testing/vurdering av kognitiv funksjon

Den beste vurderingen av kognitiv funksjon oppnås ved testing hos nevropsykolog, dette er imidlertid tidkrevende og mange steder lite tilgjengelig. Leger bør derfor kunne foreta en grov vurdering av kognitiv funksjon, og eventuelt henvise videre til nevropsykolog i utvalgte tilfeller. Det finnes ingen enkel og rask test for kognitive symptomer som er anerkjent og validert. I daglig klinisk arbeid kommer man ofte langt ved å observere pasienten under utførelsen av dagligdagse aktiviteter som påkledning og spising, supplert med enkle målrettede undersøkelser som bare krever papir og blyant. Mange ergoterapeuter har god innsikt i disse symptomene og vil ha mye å bidra med i utredningen.

Trening og rehabilitering ved kognitive utfall

Ved kognitive funksjonsforstyrrelser er det ofte et hovedproblem å hjelpe pasienten til å forstå og akseptere sine utfall. En pasient med et rent motorisk utfall vil som regel ikke ha vansker med å forstå at "armen min er lam". Pasienter med kognitive utfall har derimot ofte problemer med å oppnå den innsikt som er en forutsetning for å kunne trene og bedre sin funksjon. Dette gjelder i særlig grad pasienter med skade i høyre hemisfære. I mange tilfeller må man gi oppgaver slik at pasienten gjennom kjente daglige aktiviteter kan erfare at funksjonen ikke er som før. Dette kan være en smertefull erfaring, og slik konfrontering må derfor gjøres med varsomhet. Riktig gradering av oppgavenes vanskelighet er essensielt; de må gi nok utfordringer til at man oppnår en treningseffekt, men ikke være så vanskelige at de oppleves som uoverstigelige.

Utsnitt fra: Wyller TB, Sveen U. Ikke-språklige kognitive symptomer etter hjerneslag. Tidsskrift for Den norske lægeforening 2002; 122: 627-630. Gjengitt med tillatelse.