Albueluksasjon

Albueluksasjon. (6)

Generelt:

Vanligvis skjer albueluksasjoner bakover ved fall på strak arm. Men avhengig av underarmens stilling kan luksasjonene skje medialt, lateralt og fremover. (1) I denne webleksjonen skal vi konsentrere oss om bakre albueluksasjon.

Skademekanisme ved albueluksasjon. (4)

Inndeling:

Albueluksasjonene deles inn i:

• Fremre luksasjoner.
• Bakre luksasjoner.
• Laterale luksasjoner.
• Mediale luksasjoner.
  (1)

Forekomst:

Albueluksasjon er den nest hyppigste luksasjonen i store ledd hos voksne, etter skulderluksasjon. (2) Hos barn er albuen det leddet som hyppigst lukseres. (1)

Etiologi:

Skademekanismen er fall på strak arm. Samtidig med luksasjonen skjer ruptur av leddbånd i albuen. (2) Albueluksasjon er ledsaget av fraktur i hvert tredje tilfelle, og hos voksne frakturerer vanligvis processus coronoideus, caput radii, capitulum humeri eller olecranon. (1,2,3) Større bruddskader disponerer for reluksasjon. (4) Ulna og radius lukserer oftest samtidig, men separat luksasjon kan forekomme. (3)

Symptomer/funn:

Smerter og innskrenket eller opphevet bevegelighet. (5) Ved bakre luksasjoner ser albuen deformert ut fordi den proksimale underarmen er dorsalforskjøvet og olecranon prominerer. (1,2) Man kan se lokale sår eller tegn på kontusjon (hemartros). Krepitasjon indikerer benbrudd. (1)

Undersøkelser:

Eventuelle skader på nerver (n. ulnaris, n. medianus og/eller n. radialis) og kar (a. brachialis) må alltid undersøkes. Ved inspeksjon av en frisk albue danner de to epikondylene på humerus og olecranon en likesidet trekant. (3) Ved mange typer albueskader, deriblant luksasjon, endres formen på trekanten. Når undersøkeren forsøker å bevege det lukserte leddet kjennes en fjærende motstand. Hvis pasienten opplever smerte ved ekstensjon av fingrene skal en mistenke utvikling av muskellosjesyndrom. (1)

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av albue

• Anamnese: Fall på strak arm.
• Inspeksjon: Hevelse, feilstilling, hemartros, lokale sår.
• Palpasjon: Distal puls og kapillærfylning.
• Bevegelighet: Innskrenket eller opphevet bevegelighet i albuen, samt fjærende motstand.
• Nevrologi: Status til n. ulnaris, n. medianus, n. radialis.
  (3,5)

Røntgen:

• Rett frontalbilde.
• Rett sidebilde.
  Bilder skal tas av både frisk og syk side dersom man er i tvil. Man skal også se etter samtidige frakturer.
  (3)

Albueluksasjon med samtidig fraktur av laterale epikondyl. (6)

Behandling:

Konservativ behandling:

En luksert albue skal alltid behandles raskt med reponering. (3) Det reponeres i lokalanestesi eller narkose. Reposisjonen gjøres under røntgengjennomlysning. (5) Albuen flekteres lett og underarmen dras i lengderetningen, eventuelt kan man forsiktig øke fleksjonen i albuen mens draget i underarmen opprettholdes. Leddet skal kneppe på plass. Etter reposisjonen skal stabilitet og bevegelighet i albueleddet testes i alle retninger. (2,3)

Hvis albuen er stabil etter reposisjonen, startes det umiddelbart med aktive øvelser innenfor smertegrensen, men pasienten kan for å lindre smerten bruke en fatle eller en gipslaske i noen få dager. (5,6) Fysioterapi er ikke nødvendig. (5) Hvis albuen er instabil immobilises leddet inntil 3 uker i albueortose tilpasset pasientens instabilitet eller dorsal gipslaske fra aksillen til håndleddet i 1-2 uker. (3,5,7) Etter fjernelsen av gips eller ortose får pasienten mobilisere albuen til smertegrensen. Det skal gis instruksjon i aktive understøttede øvelser. (5)

Separat luksasjon av radius og ulna forekommer. En skal da være oppmerksom på diastase mellom radius og ulna, eller subluksasjon av radiushodet. Operativ rekonstruksjon av lig. annulare kan bli nødvendig. (7)

Kontroll gjøres etter reposisjonen, etter 1 uke og ved fjerning av gips eller ortose. Klinisk kontroll tas til leddet har god bevegelighet etter individuelt behov. Ofte mister pasienten de siste gradene av ekstensjonen på grunn av fortykkelse av kapselen. Etter at pasienten har oppnådd god bevegelighet i leddet skal det startes med styrketrening. (5,6) Hvis bevegeligheten i leddet er redusert etter 6 uker, er det nødvendig å starte med et spesielt tøyningsprogram. Artrolyse vurderes hvis bevegeligheten i leddet er betydelig innskrenket etter 4-6 måneder. (5)

(4)

Operativ behandling:

Operativ behandling gjøres ved albuer som ikke lar seg retinere i ledd:

• Ved mislykket reposisjon.
• Ved mangel på fri bevegelighet, som interposisjon av bløtdeler/fragmenter.
• Etter reposisjon. (5)

Andre indikasjoner:

• Når mediale kollaterale ligament er røket bør det sutureres.
• Av og til må det laterale kollaterale ligament sys. (7)

Behandling av albueluksasjoner kombinert med fraktur:

• Ved fraktur av processus coronoideus behøves ikke operativ behandling hvis leddet er stabilt etter reposisjon.
• Fraktur av caput radii og collum radii forsøkes reponert. Etter reponering av leddet gjøres rotasjonsbevegelser av underarmen. Dislokert kilefragment av caput radii kan fikseres med en skrue. Protese vurderes hvis caput radii ikke lar seg reponere.
• Dislokert fraktur av capitulum humeri fikseres ved operasjon. Fragmenter fra caput radii dislokeres ikke proksimalt. Et slikt fragment tyder på capitulumfraktur.
• Oleocranonfrakturer behandles operativt.
• Hvis albueluksasjon kombineres med andre frakturer, skal disse behandles som ved de enkelte skadene. (5,7)

Behandling av kronisk albueluksasjon:

Ved kronisk albueluksasjon må reposisjon gjøres innen 4 uker. Senere lykkes man ikke med ublodig reponering, og det må reponeres blodig. (5,7)

Komplikasjoner:

• Ektopisk bendannelse. Kan tidligst fjernes ett år etter skaden.
• Vaskulære komplikasjoner. Arterieskade forekommer ved bakre luksasjoner, og tegn på iskemi er smerte spontant og ved passiv ekstensjon av fingrene. Hvis smerten kommer fra hevelse, skal den forsvinne ved elevasjon i to timer. Ved iskemi skal man vurdere fasciotomi og arterierekonstruksjon for å unngå Volkmanns kontraktur.
• Nerveskade, som vanligvis er partiell.
• Habituell luksasjon i albueleddet er sjelden. Stivhet øker risiko for habituell luksasjon. Kan behandles operativt ved behov.
• Posttraumatisk stivhet skyldes alvorlig skade, lang eller gal immobilisering. Albuen er svært utsatt for posttraumatisk stivhet etter skader fordi leddkapselen har stor evne til å skrumpe, i tillegg til at det er kort avstand mellom muskel og kapsel og stor risiko for knusningsbrudd. Diagnosen stilles ved klinisk undersøkelse og standard røntgenundersøkelse av albueleddet i to plan. Behandlingen gjøres hos lege med tøyningsøvelser i 6 uker og eventuelt operativ korreksjon, eller hos fysioterapeut med mobiliseringsøvelser til smertegrensen. (1,3,4)

Prognose:

50 % av alle luksasjoner får senplager som redusert styrke og bevegelighet, instabilitet og smerter. Hvor store plager en får henger sammen med primærskaden og eventuelle ledsagende skader. Ved bakre dislokasjon uten ledsagende fraktur og med immobilisering i 2-3 uker er prognosen god. (4)

Litteraturliste:

• (1) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.
• (2) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.
• (3) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (4) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
• (5) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (6) Engebretsen L. Personlig meddelelse, juli 2005.
• (7) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002.