Proksimal tibiafraktur

Inndeling: Skadene inndeles i ekstraartikulære og intraartikulære frakturer (1, 2, 3).

Ekstraartikulære frakturer

Tibiaplatåfraktur (7).

AO-klassifikasjon av proksimal tibiafraktur (6).

Intraartikulære frakturer

Skademekanisme:

Frakturene i tibiakondylene oppstår som unikondylære frakturer ved bendetraumer. Bikondylære frakturer oppstår ved mer aksialt rettede traumer (1).

Forekomst:

Relativt hyppig. Det er en overvekt av frakturer gjennom laterale kondyl fordi det ofte oppstår valgiserende traumer ved fallskader (1).

Etiologi:

Lavenergetiske traumer med enkle fall. Sjeldnere høyenergetiske skader ved fall fra høyder, kraftige vridnings- og bendetraumer under sport eller ved trafikkulykker. Osteoporose disponerer for slike frakturer (1).

Symptomer/Funn: (2, 4, 5)

• Oftest betydelige smerter.
• Hemartros og ekstraartikulær blødning kan forekomme.
• Udisloserte frakturer kan ha normal bevegelighet.
• Feilstilling og instabilitet kan av og til sees.
• Fraktur kan være kombinert med båndskade kontralateralt.

Ved en tibiaplatåfraktur kan pasienten få en nivåforskjell i leddflaten, og blod kommer inn i leddet fra benmargen. Hvis nivåforskjellen er mer enn 2-3 m.m., må pasienten opereres for å unngå senere instabilitet i leddet og artrose (6).

Undersøkelser: (2, 4, 5)

Anamnese:

• Adekvat traume.
• Pasienten kan av og til fortelle at han/hun hørte et ”knekk”.

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av kne

• Inspeksjon: Hevelse.
• Bevegelighet: Redusert ved disloserte frakturer. Kan være normal ved udisloserte.
• Spesielle tester: Sjekk stabilitet i båndapparatet etter at osteosyntesen er satt inn.
• Palpasjon: Puls distalt. Palper etter ømhet på motsatt side av kneet for å avdekke eventuell ligamentskade.
• Nevrologi: Sensibilitet: n. tibialis og n. fibularis.

Røntgen:

• Frontbilde.
• Sidebilde.

CT:

• Ved uklare intraartikulære forhold og uklar grad av dislokasjon.

MR:

• Hvis det er klinisk mistanke om større ligamentære tilleggsskader gjøres MR for å kartlegge disse.

Behandling:

Konservativ behandling: (4, 5)

Alle ekstraartikulære og intraartikulære frakturer med:

• Nedpresning av leddflate <3 mm
• Diastase av leddbærende fragment <5 mm
• Trinn i bærende leddflate <3 mm

• Funksjonell behandling hvis mulig. Gips i 1 uke inntil lang leddet ortose kan legges.
• Kontaktbelastning til avvikling av ortosen kan starte etter 6 uker.

Plateosteosyntese (6).

Operativ behandling:

Som regel artroskopisk assistert operasjon. Artroskopien kan gi viktig diagnostisk tilleggsinformasjon om brusk- og ligamentskader og være til hjelp ved reposisjonen. Målet er å rekonstruere leddkongruensen, gi korrekte akser og øvelsesstabilitet. Det opereres i blodtomhet (5).

Kompartmentsyndrom er hyppig ved brudd i proksimale tibia. Ved dekningsproblemer skal lokale muskellapper brukes for å få adekvat dekning av bein og osteosyntesemateriell (5).

Type A-frakturer (Ekstraartikulære brudd): (5)

• Åpen reposisjon og plateosteosyntese.
• Alternativ ved dårlige hudforhold er ekstern fiksasjon, gjerne Ilizarovramme.

Type B-frakturer (Partielt intraartikulære - unikondylære brudd): (5)

• Meniskskade fikseres med sutur eller piler hvis det er mulig, ellers brukes artroskopisk reseksjon.
• Ved god bensubstans og kortikal kontinuitet kan perkutane kanylerte skruer brukes isolert.
• Ved dårlig støtte/ kortikal affeksjon brukes støtteplate som eventuelt kan skyves ned subcutant gjennom en liten hudinsisjon.
• Bentransplantasjon fra crista iliaca brukes ved behov.
• Oppmalt bankbein kan brukes ved svære defekter.

C frakturer (Bikondylære brudd) (5)

• Åpen reposisjon og osteosyntese.
• Mini-invasiv intern osteosyntese med plater eller ekstern fiksasjon med Ilizarovramme .

Kinetec (8).

Postoperativt: (4, 5)

• Kinetecskinne (0-60º).
• Ekstensjonsøvelser.
• Fleksjon over 60º tillates etter 3-4 uker.
• Fotavvikling de første 6 ukene for så å øke belastningen de neste 6 ukene.

Komplikasjoner: (1, 2)

• Skade av a. poplitea.
• Skade av n. tibialis eller n. fibularis.
• Sekundært sammenfall av leddflaten med feilstilling og artrose.
• Muskellosjesyndrom.
• Tromboemboli.

Referanser:

(1) Benum P. Proksimale tibiafrakturer. I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 359-362.

(2) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(3) Strømsøe K, Wester T. En epidemiologisk undersøkelse av proksimale tibiabrudd ved ortopedisk avdeling Aker sykehus. Forelesning, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2005.

(4) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.

(5) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(6) Strømsøe K. Kompendium i bruddbehandling. Aker universitetssykehus HF, 2005.

(7) Engebretsen L, Bahr R. Akutte kneskader. I: Bahr, Mæhlum (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette 2002, s. 301-317.

(8) Strømsøe K. Fractures of the femoral neck and intertrochanteric fractures. Forelesning, Aker universitetssykehus HF, 2005.