Diafysære crusfrakturer

Inndeling:

Crusfrakturer kan omfatte tibia, fibula eller begge deler. Det er tre måter å dele inn leggbrudd på. Den første er inndeling av skjelettskaden, den andre er bløtdelsskaden og den siste er åpne brudd (1, 2).

Frakturen (AO-klassifikasjon):

Bløtdelsskaden (Lukkede skader) (Tscherne & Gotzen) inndeles i følgende grader:

• 0: Ingen eller liten bløtdelsskade
• 1: Overfladisk skrubbsår eller kontusjon av knokkel innenfra; enkle og mindre komplekse frakturer.
• 2: Åpning > 1 cm, moderat bløtdelsskade og kontaminasjon av såret, noe komminutt fraktur.
• 3: Uttalte bløtvevsskader med kontusjon av hud, underhud og muskulatur. Manifest kompartmentsyndrom, karskade og kompleks fraktur.

Åpne brudd (Gustilo & Anderson) inndeles i følgende grader:

• Grad 1:

1. Sår < 1 cm.
2. Rent.
3. Ingen frakturkommunisjon.

• Grad 2

1. Hudsår > 1cm.
2. Ikke omfattende bløtdelskontusjoner.
3. Ingen flaps/avulsjonsskade eller muskelskade.
4. Liten frakturkommunisjon.

• Grad 3

1. Høyenergitraume med stor bløtdelsskade.
2. Eller alvorlig crush-skade.
3. Eller omfattende kontaminasjon.
4. Eller betydelig frakturkommunisjon, segmentale frakturer eller beintap (uavhengig av hudsårets størrelse).

• Grad 3a: Adekvat bløtdelsdekning av bein til tross for omfattende bløtdelsskade.
• Grad 3b: Ekstensiv bløtdelsskade med periostal stripping og blottet ben. Omfattende kontaminasjon.
• Grad 3c: Åpen fraktur med arterieskade som krever operativ rekonstrusjon.

Forekomst: Leggbrudd er en hyppig tilstand i den ortopediske traumatologien (1).

Etiologi: (3)

• Direkte traumer gir oftest tverrfrakturer eller skråfrakturer. 10% av disse har store bløtdelsskader.
• Indirekte traumer som rotasjonstraumer gir spiralfrakturer.
• Høyenergiskader gir kominuttfrakturer.
• Tretthetsbrudd ved langvarig monoton belastning.
• Tumor kan gi patologiske brudd.

Spesielle forhold ved leggen:

Tibia er en knokkel med store områder med relativt begrenset bløtdelsdekning og er dermed ekstra utsatt for traumer og åpne frakturer med økt infeksjonsfare. Muskulaturen er pakket inn i fire losjer noe som kan bidra til komplikasjoner og senfølger ved skader på leggen (1).

Symptomer/Funn: (1, 4, 5)

• Smerter.
• Hevelse.
• Eventuell feilstilling.
• Vær oppmerksom på sirkulasjonsen og kompartmentsyndrom (trykkmåler viser > 30 mm kvikksølv i en eller fleire losjer.

Undersøkelser:

Anamnese: (4, 6)

• Store smerter, nummenhet og vansker med å bevege tærne gir mistanke om muskellosjesyndrom.
• Store smerter etter immobilisasjon og reposisjon gir også mistanke om muskellosjesyndrom.

Klinisk undersøkelse: (3, 4) Undersøkelse av ankel/fot

• Inspeksjon: Hevelse, sår, eventuell feilstilling.
• Bevegelighet: Kne og ankel skal undersøkes.
• Palpasjon: Distal puls. Palpabel puls avkrefter ikke mistanken om muskellosjesyndrom.
• Nevrologi: Sensibilitet.

Røntgen: Leggbrudd (7).

Røntgen: (3)

Inkluderer ankel og kne.

• Frontbilde
• Sidebilde

Behandling: (4, 5)

Det skal legges inn trykkmåler i fremre losje ved høyenergitraume eller ved mistanke om øket trykk av andre grunner.

Udislokerte brudd:

• Spaltet rundgips.
• Etter 2-3 uker legges ortose for videre funksjonell konservativ behandling.
• Pasientene får belaste til smertegrensen.

Gipsing av tibiafraktur og ortoselegging (9).

Dislokerte brudd:

• Brudd som trenger reposisjon i anestesi behandles operativt med sperremargnagling.
• Ved isolerte lukkede crusfrakturer brukes reamet sperrenagle.
• Ved åpne brudd og hos multitraumatiserte med lungeskade velger noen ureamet teknikk, men de fleste vil i dag velge reamet teknikk
• Ved karskade stabiliseres bruddet raskt, oftest med ekstern fiksasjon, og deretter gjøres kar-rekonstruksjon og fasciotomi.
• Ekstern fiksasjon kan vurderes ved omfattende bløtdelsskade.

Dislokerte diafysære brudd med intraartikulære komponenter proksimalt eller distalt behandles med nøyaktig leddrekonstruksjon og stabilisering av den diafysære delen med plate, margnagle eller ekstern fiksasjon avhengig av bruddtype og bløtdeler.

• Ved reamet nagle: Belastning til smertegrensen fra første dag.
• Ved ureamet nagle: Fotavvikling de første 6 ukene. Deretter gradvis økende til full belastning etter 12 uker.

Leggfraktur med stor tibiaknusning og betydelig bløtdelsdefekt. Primær montering av ytre forlengelseapparat, reseksjon av avaskulært bein og forkortning som gir primær bløtdelsdekning etter delhudstransplantasjon. Proksimal tibiaosteotomi etter sårtilheling. Forlengelse med 0,5 millimeter x 2 pr døgn inntil full tibialengde er oppnådd (8).

Komplikasjoner: (2, 3)

• Muskellosjesyndrom.
• Tromboemboli/DIC (Disseminated intravascular coagulation).
• Infeksjoner.
• Pseudartrose.
• Aksefeil/forskyvninger.
• Amputasjon – over 50% ved de mest alvorlige skadene. (Gustillo type 3c).

Referanser:

(1) Matre K. Leggbrudd. I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 363-372.

(2) Madsen J E. Klassifikasjon av åpne leggfrakturer. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 138-142.

(3) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(4) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(5) Engebretsen L. Personlig meddelelse. Aug 2005.

(6) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.

(7) Grøntvedt T. Akutte leggskader. I: Bahr R, Mæhlum S (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette, s. 337-348.

(8) Reigstad A. Bein- og bløtdelsdefekter ved leggfrakturer. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 143-149.

(9) Gipsingen er utført av gipstekniker ved Legevakten i Oslo, 2005.