Resymé, vurdering og tiltak
I innkomstjournalen inngår helt til slutt et avsnitt der du oppsummerer, angir din vurdering og fører opp eventuelle tiltak som allerede er gjort, samt plan videre.
OBS:
- Resymeet skal inneholde det aller vesentligste fra både anamnese og status presens.
- Alle opplysninger nevnt i resymeet skal også være nevnt tidligere i journalen!
Det kan være en god idé å øve seg på å formulere et godt resymé, i og med at dette ofte også fungerer som mal når leger kommuniserer seg imellom - f.eks. når du skal konferere med en spesialist, eller når du skal rapportere på morgenmøtet vedrørende de pasientene du har tatt imot på vakt.
Resymé, vurdering og tiltak-avsnittet bør inneholde:
- Kort om tidligere sykdommer og andre anamnestiske opplysninger med relevans for det aktuelle.
- Aktuelt.
- Funn ved undersøkelse. Foreløpige prøvesvar.
- Tentativ diagnose. Differensialdiagnoser.
- Tiltak og videre plan.
Eksempel: 36 år gammel mann, siste 14 dager sykmeldt av fastlegen pga ryggplager, men tidligere vesentlig frisk. Innkommer etter et døgns sykehistorie med diffuse magesmerter, økende intensitet og etter hvert smertevandring til høyre fossa, innlagt pga mistanke om appendisitt. Ved undersøkelse er han trykk- og slippøm over Mcburneys punkt, øm ved rektaleksplorasjon mot høyre, samt CRP 56. Tentativ diagnose: appendisitt. Har spist idag kl 15, holdes nå fastende og meldes til operasjon.
