Journalmal

Her er forslag til standardinnhold i en innkomstjournal, med stikkord for anamneseopptaket og normalbeskrivelsen ved status presens.

Formalia

Hovedartikkel: Formalia

Under formalia nevnes:

• Ditt navn
• Dato for når journalen er diktert (eller skrevet, hvis journalen skrives direkte inn uten forhåndsdiktering)
• Pasientens navn og fødselsnummer
• Innleggende leges navn og adresse
• Behandlende leges navn og adresse (f.eks. pasientens fastlege, eller en annen lege som vil ha ansvar for videre oppfølging)
• Innleggelsesdiagnose (innleggende leges tentative diagnose slik den f.eks. fremkommer av henvisningsskrivet eller telefonhenvendelse dersom henvisningsskriv ikke foreligger)

Anamnese

Hovedartikkel: Anamnese

Her er noen stikkord for hva som bør være med i anamnese-delen av innkomstjournalen. Se også nærmere beskrivelse i hovedartikkelen om innkomstjournalen.

Problemstilling: En setning om hovedpoenget med innleggelsen.

Sosialt: Sivil status, yrke/økonomi (ev. sykemelding eller uføretrygd?), boforhold (etg./heis?), daglig funksjon, nettverk, hjelp (hjemmehjelp/-sykepleie?).

Hereditet: Hjerte-kar sykdom, kreft, diabetes, annet. Alder ved sykdomsdebut (ev. død) hos førstegradsslektninger (foreldre, søsken, barn).

Tidligere sykdommer: Nevn alle tidligere vesentlige sykdommer. Spør om sykehusopphold, operasjoner, lange sykmeldingsperioder, samt om tidligere bruk av medisiner. Angi gjerne for hver tilstand: Årstall, diagnose, behandling, ev. følgetilstand, oppfølging/kontroller.

Eksempel: 1998: operert som øyeblikkelig hjelp med reseksjon av terminale ileum på Bærum sykehus, histologisk Crohns sykdom, senere påvist perianale fistler, følges opp ved kirurgisk poliklinikk med neste avtalte kontroll den d/m-åå.

Aktuelt::

• Hovedsymptomet: Nøye beskrivelse av hovedsymptomet. Hvis f.eks. hovedsymptomet er smerter, beskriv:

• Relasjon til tid (debut, utvikling/forløp)
• Lokalisasjon
• Utstråling?
• Karakter (dumpe, verkende, stikkende, skjærende, vage, klemmende, brennende, etc.)
• Intensitet (gjerne på en skala fra 0 til 10)
• Forverrende/lindrende faktorer (f.eks. relasjon til mat, søvn, bevegelse - er det bevegelsestrang eller best i ro?)

• Ledsagersymptomer: Hvis f.eks. magesmerter er hovedsymptomet, vil det ofte kunne være kvalme, oppkast, diaré, oppblåsthet, manglende luftavgang, etc. Dette kalles ledsagersymptomer (i motsetning til f.eks. ørevoks-plager, som i denne sammenhengen ville måtte anses å være helt uavhengig av hovedsymptomet).

• Negative symptomer: Negative symptomer er symptomer som pasienten ikke har, men som det på bakgrunn av sykehistorien kunne tenkes at pasienten hadde - dermed er viktig å dokumentere at pasienten nettopp ikke har disse symptomene.

Det hører også med å beskrive eventuelle undersøkelser og tiltak utført av innleggende instans, f.eks. resultat av blodprøver og bildeundersøkelser som måtte være utført før innleggelse.

Noen ganger kan det være aktuelt å nevne pasientens oppfatning av det aktuelle - f.eks. hvis pasienten er engstelig for betydningen av aktuelle symptomer eller har en uvanlig oppfatning av hva symptomene kan skyldes.

Naturlige funksjoner:

• Vannlating: Uendret og normal? Farge, lukt, svie, frekvens – må opp om natten?

• Avføring: Uendret og normal? Farge, konsistens, frekvens, blod, bruk av avføringsmidler?

• Matlyst: God matlyst? Vektendring? Antall kilo gått opp/ned, over hvor lang tid?

• Søvn: Sover godt om nettene? Innsovningsvansker, avbrudt søvn eller tidlig oppvåkning? Sovetabletter?

• Menstruasjonsforhold: Regelmessig og uendret menstruasjon? Første dag siste mens: dd/mm-åå. Gravid? Menopause i en alder av X år, ev. hatt vaginale blødninger etter menopause?

• Seksualfunksjon: Normal seksualfunksjon? Fast partner eller hyppig partnerskifte? Bruk av prevensjon (p-piller, spiral, annen)?

Stimulantia: Røyker ikke, moderat alkoholforbruk? Intet stoffmisbruk? Unngå underestimering når du spør pasienten om alkoholinntaket – foreslå heller vesentlig høyere forbruk enn du forventer; spør eventuelt om noen i familien har uttrykt bekymring for alkoholinntaket.

Medisiner: Faste medisiner: Type, dosering, ev. indikasjon og starttidspunkt. Ved behov (medisiner utover fast medikasjon): Type, dosering, indikasjon og frekvens.

Allergier: Ingen kjent allergi, spesielt ingen medikamentallergi? Angi type reaksjon, alvorlighet, ev. behandling.

Status presens

Hovedartikkel: Status presens

Status presens den dd/mm-åååå kl ....

XX år gammel mann/kvinne, kommer gående til undersøkelsen. Våken, klar og orientert. Gjør greit rede for seg. Samarbeider godt. God allmenntilstand. Normalt hold og hydreringstilstand. Ingen plager i øyeblikket. Tørr og varm i huden. Intet utslett, cyanose, ikterus, generell lymfeknuteforstørrelse eller generelle ødemer.

BT: 120/80. Puls: 68, regelmessig. Respirasjon: 12/min, ubesværet. Temp: 37,0 (rektalt). Høyde: 178 cm. Vekt: 73 kg.

Pupiller: Runde og sidelike, med normal reaksjon på lys.

Cavum oris: Egne tenner. Bleke, fuktige og rene slimhinner.

Collum: Ingen venestuvning. Ingen hovne eller ømme lymfeknuter. Glandula thyreoidea ikke palpatorisk forstørret. Ingen stenoselyd over carotidene.

(Thorax: Symmetrisk i form og bevegelighet. Ingen palpable kuler i bryster eller aksiller.)

Cor: Rene toner, regelmessig aksjon, ingen bilyd.

Pulm: Normal respirasjonslyd, ingen fremmedlyder.

(Columna: Normale kurvaturer. Normal bevegelighet. Ingen smerter eller palpasjonsømhet.)

Abdomen: Normale respirasjonsbevegelser. Normalkonfigurert, ingen arr eller brokk. Normale tarmlyder. Bløt og uøm. Ikke slippøm. Ikke palpabel lever eller milt. Ingen palpable oppfylninger. Ikke bankeøm over nyrelosjene. God puls i begge lysker. Ingen stenoselyder.

Rektaleksplorasjon: Normal sfinktertonus. Ingen oppfylninger. Brun avføring på hansken. (Hemofec negativ.)
Menn: Prostata normalstor, velavgrenset, jevn overflate og fast elastisk konsistens. Bevart midtfure.
Kvinner: Uterus palperes uøm.

(Genitalia eksterna (menn): Upåfallende scrotum og testes.)

(Gykekologisk undersøkelse (kvinner): Vulva, vagina og portio upåfallende. Frie adnexa. Ikke ruggeøm uterus. Normal utflod/blod (ved menstruasjon). Ingen påfallende lukt.)

Ekstremiteter: Ingen ødemer. God puls i a. dorsalis pedis bilateralt.

Orienterende nevrologi: (Bevissthetsnivå, evne til å gjøre rede for seg og pupillereflekser er angitt over.)
Patellar- og achillesreflekser 2+ bilateralt. Plantarreflekser nedadvendte, sidelikt. Koordinerte bevegelser av armer og ben, god kraft, ingen sensibilitetsutfall. Ingen påfallende skjevhet.

(Status localis – angis f.eks. ved sår/sykdom i annen lokalisasjon enn de ovenfornevnte, slik at det blir unaturlig å beskrive det under et av de øvrige punktene)

Resymé, vurdering og tiltak

Hovedartikkel: Resymé, vurdering og tiltak

Her skriver du det aller vesentligste fra både anamnese og status presens. Du skal ikke nevne noe i resymeet som ikke allerede er nevnt tidligere i journalen, men oppsummere så kort og konsist som det lar seg gjøre. Nevn:

• Kort om tidligere sykdommer og andre anamnestiske opplysninger med relevans for det aktuelle.
• Aktuelt.
• Funn ved undersøkelse. Foreløpige prøvesvar.
• Tentativ diagnose. Differensialdiagnoser.
• Tiltak og videre plan.

Eksempel: 36 år gammel mann, siste 14 dager sykmeldt av fastlegen pga ryggplager, men tidligere vesentlig frisk. Innkommer etter et døgns sykehistorie med diffuse magesmerter, økende intensitet og etter hvert smertevandring til høyre fossa, innlagt pga mistanke om appendisitt. Ved undersøkelse er han trykk- og slippøm over Mcburneys punkt, øm ved rektaleksplorasjon mot høyre, samt CRP 56. Tentativ diagnose: appendisitt. Har spist idag kl 15, holdes nå fastende og meldes til operasjon.

Glemte du noe?

Hvis du skulle glemme en undersøkelse (og det hender i blant), så ikke angi at undersøkelsen er utført og at alt var normalt! Det kan være svært fristende i en travel hverdag å ta noen snarveier, men det er bedre å være ærlig. Skriv at undersøkelsen "er ikke utført", og angi eventuelt årsaken til det (f.eks. "travelt i mottak" eller "pasienten ønsket ikke"). Dermed er det dokumentert for legene på neste vaktlag at denne undersøkelsen mangler, samtidig som at man ikke baserer den videre utredningen på en feilaktig og villedende opplysning.

Lær deg gjerne oppsettet og formuleringene i denne standardmalen. Da er du godt rustet når du tar opp en journal. Det er fort gjort å glemme viktige spørsmål man burde stilt under anamnesen, eller undersøkelser man burde fått med under status presens. Hvis du kan disposisjonen og normalbeskrivelsen for status presens på rams, er det langt mindre fare for at du glemmer noe.