Journalopptak

INNKOMSTJOURNALEN

Formalia

Anamnese

• Problemstilling
• Sosialt
• Hereditet
• Tidligere sykdommer
• Aktuelt
• Naturlige funksjoner
• Medikamenter
• Stimulantia
• Allergier

Status presens

• Generell beskrivelse
• BT, puls, respirasjon, temp, høyde/vekt
• Pupiller
• Cavum oris
• Collum
• (Thorax)
• Cor
• Pulm
• (Columna)
• Abdomen
• Rektaleksplorasjon
• Genitalia externa/GU
• Ekstremiteter
• Orienterende nevrologi
• (Status localis)

Resymé, vurdering og tiltak

Journalopptak er intervju og klinisk undersøkelse av en pasient, samt dokumentasjon av dette på papir (eventuelt via lydbånd) eller i elektroniske lagringsmedia.

I følge Helsepersonellovens §§ 39 og 40 skal den som yter helsehjelp nedtegne eller registrere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i samsvar med god yrkesskikk og forskrifter eller regler gitt av Departementet. Nærmere regler om innholdet i journalopptaket er gitt i Forskrift om pasientjournal, med merknader.

Innkomstjournal

Ved innleggelse på en sykehusavdeling er det god yrkesskikk å stille spørsmål og utføre undersøkelser i samsvar med en nokså standardisert mal for innkomstjournal.

Selv om det ikke foreligger én "offentlig godkjent" standardmal for innkomstjournalen, er de ulike malene som verserer i lærebøker og prosedyremanualer nokså like i oppsett og innhold og representerer dermed "god yrkesskikk" på dette området. Omfanget av spørsmål og dybden i hver enkelt undersøkelse vil likevel avhenge av den aktuelle problemstillingen og av hvilke opplysninger som gis av pasienten eller som fremkommer av undersøkelsen. I utgangspunktet er standardmalen et minimum av det som bør dokumenteres i en vanlig innkomstjournal. Imidlertid kan det være naturlig å dokumentere både mer og mindre enn det som står i standardmalen - til en viss grad må du bruke skjønn.

Kort innkomstjournal

Man kan i visse tilfeller ta opp en betydelig kortere innkomstjournal enn det som er nevnt i standardmalen, for eksempel hvis pasienten nylig har vært innlagt eller undersøkt på poliklinikken, forutsatt at det da ble skrevet en god og fullstendig journal.

Skriv f.eks.:

"Viser til innleggelsesjournal/poliklinisk notat av ................................ (leges navn) den ............. (dato)."

Notér deretter om pasientens tilstand er endret i forhold til ved siste undersøkelse (både aktuelle symptomer og endringer i sosial situasjon siden sist), samt ny status presens og resymé/vurdering i forhold til det som har kommet frem.

Andre typer journalopptak

Standardmalen for innkomstjournalen kan være et godt utgangspunkt for andre typer journalopptak enn bare innleggelse på en sykehusavdeling, f.eks. ved skriving av journalnotater på et legekontor eller en poliklinikk. Slike journalnotater er imidlertid ofte mer målrettet og inneholder kun det vesentlige i forhold til den aktuelle problemstillingen. Bruk likevel standardmalen som en sjekkliste for hva du bør få med deg i journalopptaket hvis den aktuelle problemstillingen viser seg å være mer komplisert og du ønsker en bredere forståelse og dokumentasjon av pasientens helsetilstand.

Hvor mye må man ha med i et journalnotat?

Journalen dokumenterer det som er gjort i forbindelse med pasientkonsultasjonen. I prinsippet kan man si at "det som ikke er skrevet, er heller ikke gjort". I USA er visstnok førstehjelpens ABC (A="airways", B="breathing", C="circulation) forutgått av R="ryggen fri". Hvis dine vurderinger i forhold til en pasient skulle trekkes i tvil, og det skjer før eller siden, er bevisbyrden på din side dersom du hevder å ha foretatt en undersøkelse eller faglig vurdering som ikke er nevnt i journalnotatet.

I merknadene til Forskrift om pasientjournals § 8 står det: "Bestemmelsen inneholder en lang oppregning av opplysninger og dokumentasjon som skal inngå i journalen dersom de er relevante og nødvendige. I mange pasientjournaler vil en rekke av de oppregnede typene opplysninger og dokumentasjon selvsagt ikke være aktuelle. På den annen side kan det være opplysninger og dokumentasjon som ikke er nevnt i første ledd, men som er relevante og nødvendige i forbindelse med den enkelte pasient."

I prinsippet bør du journalføre alle de undersøkelser og vurderinger du gjør. I praksis må du likevel bruke skjønn og begrense detaljnivået i journalen etter beste evne. Ingen er tjent med at journalnotatet blir så langt at det blir uhåndterlig i en hektisk klinisk hverdag. Journalen skal ikke bare leses av advokater, men også av kolleger som er avhengig av rask tilgang til det vesentligste.