GASTROENTERITT

EPIDEMIOLOGI

Ingen sikre insidenstall. Barn: ca 1,1 per personår. Eldre: ca 0,32 per personår ²

På verdensbasis er diaré 1 av 5 ledende dødsårsaker. I U-land forårsaker diaré flere dødsfall blant barn under 5 år enn noen annen tilstand. ¹

I I-land er situasjonen annerledes. Diaré resulterer i 300-400 dødsfall per år hos barn i USA, ca 200 000 sykehusinnleggelser og 1,5 millioner legebesøk. ²

ETIOLOGI

VIRUS (vanligst)- symptomer etter noen dager

• Norovirus
• Adenovirus
• Rotavirus

TOKSINER- symptomer etter få timer

• Bacillus cereus
• Staphylococcus aureus
• E coli
• Clostridium spp (perfringens, botulinum)

BAKTERIER- symptomer etter noen dager

• Campylobakter
• Salmonella
• Shigella
• Yersinia
• E.coli

PROTOZOER- symptomer etter flere uker

• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
• Cryptosporidiose
• Cyclospora

Etter turistreiser dominerer enterotoksiske E.coli, Salmonella, Shigella og Campylobacter.

RISIKOFAKTORER

• Utenlandsreise
• Dårlige sanitærforhold
• Inntak av kontaminert mat
• Bruk av antibiotika (pseudomembranøs kolitt) ¹

DIAGNOSTIKK

FUNN

• Feber og peritoneale tegn kan tyde på invasivt enterogent patogen.
• Ved systemisk infeksjon med diaré, spesielt hos gravide, bør man mistenke listeriose ²
• Det er viktig å vurdere dehydreringsgrad både hos barn og voksne.
  Se tabellene under. ¹

VURDERING AV DEHYDRERINGSGRAD

Vær nøye med overvåkningen hvis:

• alvorlig dehydrering hos spedbarn og småbarn
• alvorlige inflammatoriske eller systemiske infeksjoner¹

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER er som regel unødvendig.

• Avføring til dyrkning (se prøvetakingsmetode i tabell) hos personer i risikoyrker, ved feber, dårlig allmenntilstand og ved sykdomsvarighet over en uke.²
  --> Ved sykdomsvarighet over 2-3 uker og negative bakterieundersøkelser, bør man undersøke for parasitter i avføring.
  --> Ved importdiaré: vurder parasittundersøkelse samtidig med bakteriologisk us.
  --> Prøvetaking: Samle tre prøver over 1-2 døgn
  --> Parasittundersøkelse: Samle to prøver over ett døgn

• Blodkultur: ved høy feber eller ved mistanke om sepsis

• Arteriell blodgass: For å få info om elektrolytter og pH hos ekstremt dehydrerte. Kan oppstå metabolsk acidose pga. økt laktatproduksjon grunnet ischemi forårsaket av hypovolemi.⁴

Innlegges på sykehus ved tegn til alvorlig dehydrering eller dårlig allmenntilstand. ¹

DIFF.DIAGNOSER VED DAIRÉ

• Tarminfeksjon, inflammatorisk: Mikrobiell invasjon med slimete og blodige avføringer, ikke så voluminøse. Vanligvis feber, buksmerter og tensmer. Bakterier dominerer.

• Tarmninfeksjon, non-inflammatorisk: Vandige, voluminøse tømninger. Av og til kvalme og oppkast. Avføringen er uten blod, slim eller puss, og pasientene har ikke feber eller tenesmer. Vanligste årsaker er virus og toksiner fra bakterier eller protozoer.

• Tarminfeksjon, virus: Diskutert i teksten over.

• Tarminfeksjon, bakterier. Se mikrobiologikapitlene om Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella og Yersinia

• Matforgiftning, toksiner. Se mikrobiologikapitlene om Stafylococcus aureus og Clostridium spp

• Clostroridium-kolitt: Mange får diaré i forbindelse med antibiotikakur. I noen tilfeller forekommer blodig diaré pga. pseudomembranøs kolitt. Dette er en inflammatorisk infeksjon.

• Ulcerøs kolitt: Oppstår ofte hos yngre. Diffus, uspesifikk slimhinneinflammasjon som nesten alltid involverer rektum. Kan bre seg til distale kolon eller hele kolon, men ikke til tynntarmen. Meget hyppige tømninger (5-15) med blod, puss og slim, rektale tenesmer, påvirket allmenntilstand. I akutt fase kan pasienten ha feber, takykardi og anemi. Diagnosen bekreftes ved coloskopi med biopsi_.

• Crohns sykdom: Oppstår ofte hos yngre voksne eller blant 50-80 åringer. Dette er en segmentær, granulomatøs, transmural inflammasjon i magetarmkanalen- 25 % har kun kolitt, 50 % har både kolitt og tynntarmsaffeksjon, 25 % har bare tynntarmsaffeksjon. Mangfoldig klinisk bilde preget av ublodig diaré, kolikkpregede smerter og perianale lidelser. Funn avhenger av omfang og varighet, evt. malabsorpsjon, akutt subileus og oppfylning eller perianale fistler og abscesser. Diagnosen verifiseres av røntgen, endoskopi og histologi ¹⁴

• Andre tilstander som kan gi diaré: Hypertyroidisme, angst, IBS, cøliaki, coloncancer, divertikulose, pancreasinsuffisiens. ⁴

BEHANDLING

• Konservativ behandling
• Væskebalanse! (og næring- for å opprettholde erytrocyttfornyelsen)
  F. eks i.v. Ringer eller perorale løsninger som kolerablanding*, GEM-pulver i løsning, eplemost+farris. Prinsippet er å blande
  vann, sukker og salt for å få transport av vann inn til tarmcellene og videre til blodet. Støtdose 250 ml NaCl ved alvorlig dehydrering.
• Stoppende medikamenter (Loperamid (Imodium) etc), OBS: kontraindisert ved blødende kolitt
• IKKE antibiotika er hovedregelen. Unntakene fra regelen er:
  > alvorlig sykdomsbilde
  > høy feber
  > blodig diaré
  > sepsis
  > høy CRP ³

Huskeregel:

• ALLTID antibiotika ved Salmonella
• ALDRI ved EHEC

TYPE ANTIBIOTIKA velges ut fra erfaring og resistensbestemmelse, se tabell: ⁷

OPPFØLGING

• Man skal ikke ta kontrollprøver etter påvist Norovirus og Clostridium toxin. Prøvene vil kunne være positive lenge etter infeksjon og den kliniske betydningen er usikker.
• Ved påvist tarmpatogent agens, skal ikke kontrollprøver tas så lenge pasienten fortsatt har diaré og anses som smittefarlig.
• Hvis pasienten tilhører en "Smittefargegruppe" (se nedenfor) er kontrollprøver indisert før evt. friskmelding. Første prøve tas tidligst 48 timer etter symptomfrihet, deretter med 24 timers intervall; evt. 1 uke etter avsluttet antibiotikabehandling.
• Husk ktr. av husstandsmedlemmer (også asymptomatiske) ved tyfoid- og paratyfoidfeber.
• Smittefaregruppene (se tabell)= personer som pga. yrke eller annen aktivitet trenger ekstra oppfølging. ⁵

KOMPLIKASJONER/PROGNOSE

• Vanligvis er gastroenteritt selvbegrensende og har god prognose
• Sykehusinnleggelse er uvanlig i I-land; unntaket er alvorlig dehydrering
• Komorbide personer med immundefekt, IBD, klaffefeil, diabetes mellitus, nedsatt nyrefunksjon, revmatoid artritt og SLE har større risiko for komplikasjoner. Lavere terskel for innleggelse.
• Akutt gastroenteritt har vanligvis ingen langtidssekveler. Noen pasienter får permanente forandringer i avføringsmønster og et lite antall utvikler irritabel bowel syndrome (kroniske magesmerter og forstoppelse/diaré om hverandre uten funn av organisk årsak) ⁶

REFERANSER

¹ NEL

-https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/mage-tarm/symptomer-og-tegn/diare-akutt-2265.html (07.02.14)

-https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/mage-tarm/tilstander-og-sykdommer/tarminfeksjoner/turistdiare-2330.html (11.02.14)

² UpToDate
-http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-diarrhea-in-developed-countries?source=search_result&search=acute+diarrhea&selectedTitle=1~93 (07.02.14)

-http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F68348&topicKey=ID%2F2717&rank=1~93&source=see_link&search=acute+diarrhea&utdPopup=true (10.02.14)

-http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-causes-of-acute-diarrhea-in-developed-countries (06.08.14)

³ Forelesning: "Tarminfeksjoner (Gastro)- enteritter" v/ Anne Ma Dyrhol Riise, 6.semester 2012

⁴ "Oxford Cases in Medicine and Surgery", Oxford University Press, 2010

⁵ Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013

⁶ https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults?source=see_link (29.03.15)

⁷ http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/abdomen/buk-gastroenteritt/Sider/default.aspx (29.03.15)