SEPSIS
|
EPIDEMIOLOGI
Sepsis er en hyppig tilstand i sykehus. Utgjør ca. 1% av innleggelsene.
- Insidens: 150/100 000 innbyggere per år
- Økende i takt med at befolkningen blir eldre2
ETIOLOGI
PATOGENESE
Dysregulering av pro- og antiinflammatoriske mediatorer og hematogen spredning av disse gir utvikling av systemisk inflammasjon. Dette induserer:
|
Aktivering av immunsystemet:
- Pro-inflammatoriske cytokiner (TNFalfa, IL1, IL6) frigjøres og aktiverer immunceller
- Reaktive oksygenradikaler, NO og proteaser frigjøres. NO er ansvarlig for vasodilatasjon og økt kapillær permeabilitet.
- Komplementsystemet aktiveres
Aktivering av endotel:
- Aktivert endotel tillater adhesjon og migrasjon av stimulerte immunceller
- Blir permeabel for proteiner som resulterer i vevsødem
Koagulasjonssystemet:
- Koagulasjonssystemet øker prokoagulasjonfaktorer (f.eks plasminogen aktivator, tissue faktor) og reduserer antikoagulasjonfaktorer (f.esk antitrombin, aktivert protein C)
Sirkulasjon:
- Reduksjon i sirkulerende blodvolum: oppstår ved redusert systemisk resistens som følge av vasodilatasjon og lekkasje av plasma som følge av økt kapillær permeabilitet
- Redusert kontraktilitet av venste ventrikkel kompanseres i starten av høy hjertefrekvens
- Minuttvolumet øker for å opprettholde perfusjonstrykket
Når disse kompensatoriske mekanismene ikke er tilstrekkelige lenger oppstår hypoperfusjon som kan resultere i sirkulatorisk sjokk. 1,3
AGENSETIOLOGI OG INFEKSJONSFOKUS
Etiologisk agens avhenger av infeksjonsfokuset. Hos 3/4 finner man klinisk infeksjonsfokus. Noen av de hyppigste infeksjonfoci er nedre luftveier, urinveier og bløtvev.
Ca. 1/4 av tilfellene er polymikrobielle infeksjoner. Etiologisk agens i blodkultur påvises kun i 1/3 av tilfellene.
Dominerende agens etter pasientgruppe:
- Nyfødte: Gram negative stavbakterier, gruppe-B-streptokokker, Listeria monocytogenes
- Småbarn/skolealder: Pneumokokker og stafylokker
- Eldre >65 år: Enterobacteriaceae og polymikrobiell infeksjon1,2
RISIKOFAKTORER
Det primære infeksjonsfokuset er utgangspunktet for sepsis.
Underliggende tilstander kan disponere:
- Behandling med cytostatika eller immunsuppressive medikamenter
- Høy alder
- Diabetes mellitus
- Malign sykdom
- Kroniske sykdommer i lunge, nyre, lever, muskel/skjelett
- Alkoholisme, rusmisbruk
- Fremmedlegemer 1
DIAGNOSTIKK
KRITERIER FOR SEPSIS (fra 1991):
Påvist eller mistenkt infeksjon + 2 eller flere delkriterier i systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) |
SIRS
|
SIRS definisjonen regnes å være for sensitiv og fanger opp flere pasienter med mindre alvorlig sykdom. I praksis vil noen institusjoner derfor kreve at minst 3 kriterier er oppfylt for sepsisdiagnosen.
Det har kommet nye kriterier fra 2001 som omfatter flere kliniske variabler, som f.eks organdysfunksjon, vevsperfusjon og hemodynamikk (se Uptodate 6) 1,2
KLASSIFIKASJON:
- Sepsis: Klinisk infeksjon + SIRS
- Alvorlig sepsis: Dysfunksjon i vitalt organ (annet enn infeksjonens primærfokus), hypoperfusjon eller hypotensjon
- Septisk sjokk: Vedvarende hypotensjon eller sirkulasjonssvikt tross adekvat væskebehandling 1,2
Tegn på organdysfunksjon:
SIRKULASJON
| RESPIRASJON
| NYREFUNKSJON
|
LEVERFUNKSJON
| KOAGULASJON
| CNS
|
KLINISKE FUNN:
Både fra anatomisk infeksjonsfokus og systemisk inflammasjon. Symptomer/ kliniske funn knyttet til systemisk inflammasjon dominerer ofte:
Sirkulasjonsforstyrrelser
| Respirasjonsforstyrrelser
| Hudlesjoner (som følge av mikrotrombosering og blødninger):
|
CNS- symptomer:
| Nedsatt allmenntilstand | Feber med frostanfall |
Debutsymptomer hos eldre kan være:
|
Pasient med purpura fulminans som følge av sepsis. 4 |
SUPPLERENDE U.S:
Mikrobiologi:
- BLODKULTUR MÅ ALLTID TAS! Helst to sett FØR start av behandling
- Urin u.s: stix, mikroskopi, dyrkning 2
- Prøver fra infeksjonsfokus: se tabell
Dyp neseprøve til PCR | Mistanke om meningokokk-/streptokokksykdom eller ved nedre luftveissymptomer:
| Ved diaré:
|
Pneumoni:
| Mistanke om CNS-infeksjon:
| Ved abscess:
|
DIFFERENSIALDIAGNOSER
Ikke infeksiøse årsaker til SIRS:
| Hjerteinfarkt Pericarditt Myocarditt Endokarditt | Toksisk sjokk syndrom |
Massiv lungeembolisme | Leukemi | Anafylaksi 5 |
BEHANDLING
INFEKSJONSBEHANDLING
- Bredspektret antibiotika i.v
- Høye doser
- Hyppig administrasjon 7
Behandling i følge nasjonal antibiotikaveileder 8
Standardregime:
| Mistanke om utgangspunkt i nedre luftveier Benzylpenicillin iv + | Straksallergi mot penicillin:
|
Cave aminoglykosid grunnet alvorlig nyresvikt: | Mistanke om utgangspunkt i abdomen:
| Behandlingssvikt:
|
Mistanke om utgangspunkt i urinveier: Ampicillin iv + gentamicin iv | ||
Etter mikrobiologisk u.s og resistensbestemmelse kan antibiotikavalg tilpasses.
BEHANDLING AV AKUTT SEPTISK SJOKK/ AKUTT SIRKULASJONSSVIKT
Væskebehandling: 2-3 L bør tilstrebes første timen
Blod og blodprodukter
- Hematokrit bør holdes >30, transfusjon vurderes hvis fallende
- Plasma ved uttalt koagulopati
- Blodplater ved alvorlig (trc <5) eller moderat (trc <30) trombocytopeni ved blødningsrisiko
Vasoaktive stoffer:
- Indikasjon hvis vedvarende sirkulasjonssvikt tross adekvat væskebehandling
- Noradrenalin er førstevalget
Behandlingsmål:
- Systolisk BT >90 mmHg
- Tilstrekkelig organperfusjon (kan monitoreres bl.a med timediuresemåling)
- Fallende laktat (<2 mmol/l)
BEHANDLING AV AKUTT RESPIRASJONSSVKT
- Kjennetegnes ved akutt hypoksemi (pO2 <8 kPa) og takypne (RF >20), tross oksygentilførsel
- CPAP med maske er førstevalg
BEHANDLING AV AKUTT NYRESVIKT
- Kjennetegnes ved fallende timediurese tross adekvat væskebehandling/vasoaktive stoffer og stigende s-kreatinin
- Sepsis er viktigste årsak til akutt nyresvikt
- Timediurese bør måles for monitorering
- Obs ved infeksjonsbehandling med aminoglykosider som er nyretoksiske!
BEHANDLING AV AKUTT KOAGULOPATI
- Transfusjon av trombocytter og koagulasjonsfaktorer
- Sepsis er viktigste årsak til akutt DIC
- Kjennetegnes ved petekkier, ekkymoser, purpura, bløding fra slimhinner og blødning etter blodprøvetaking 2
KOMPLIKASJONER
Organdysfunksjoner er en del av forløpet i det septiske bildet. 1/3 utvikler organdysfunksjon.
Vanligste organdysfunksjon er sirkulasjonssvikt (septisk sjokk) og respirasjonssvikt.
- Respiratorisk dysfunksjon (70-90% av alvorlig sepsis)
- Akutt nyresvikt (23-53% hos sepsistilfeller), sepsis er viktigste årsak til akutt nyresvikt
- *Disseminert intravaskulær koagulasjon, sepsis er viktigste årsak til DIC
- Leverdysfunksjon 1,2,7
PROGNOSE
I løpet av ett sykehusdøgn med væske- og antibiotikabehandling vil kliniske symptomer bedres hos de fleste.
Eventuelt oppstår forverring av symptomer, organdysfunksjon, hypotensjon og hypoperfusjon:
- Varmt sjokk med vasodilatert sirkulasjon dominerer initialt. Kompenseres med økt hjertefrekvens.
- Kaldt sjokk kan inntre når kompensatoriske mekanismer ikke lenger strekker til. Minuttvolumet og perifer motstand reduseres.
Mortalitet:
- Nest vanligste årsaken til død blant intensivpasienter.
Disse tilstandene er assosiert med tidlig død:
- Organdysfunksjon i flere organer
- Lav pH i arterieltblod
- Sjokk 1
REFERANSER
1 NEL: https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/infeksjoner/tilstander-og-sykdommer/bakteriesykdommer/sepsis-1795.html (07.04.14)
2 Norsk legemiddelhåndbok: http://legemiddelhandboka.no/Terapi/1780 (07.04.14)
3 BMJ Best practice: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6F72666763656E70677670722E6F7A772E70627A++/best-practice/monograph/245/basics/pathophysiology.html (07.04.14)
4 BMJ Best practice: https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6F72666763656E70677670722E6F7A772E70627A++/best-practice/monograph/245/diagnosis/history-and-examination.html (07.04.14)
5 BMJ Best practice: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/245/diagnosis/differential.html (07.04.14)
6 Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-epidemiology-and-prognosis?source=machineLearning&search=sepsis&selectedTitle=1%7E150§ionRank=1&anchor=H2#H2 (07.04.14)
7 Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten og på sykehus- Helsedirektoratet, 11/2012
8 https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/sepsis/Sider/default.aspx (01.10.15)