Antebrachiumfraktur

Antebrachiumfraktur. (1)

Ved antebrachiumfraktur foreligger det skaftfraktur av både radius og ulna. (1)

Etiologi:

Oppstår ved indirekte traumer som fall på strak arm eller ved direkte traumer som slag eller støt mot underarmen. (2,3)

Symptomer/funn:

En antebrahciumfraktur er oftest sterkt dislokert, med akseknekk og forkortning. (4) Betydelig hevelse og total dysfunksjon. Pasienten er svært smertepåvirket. (4,5) Direkte ømhet og stukningsømhet, samt krepitasjon. (3)

Undersøkelser:

Diagnosen stilles på bakgrunn av den åpenbare feilstillingen, men kan være vanskelig å skille fra en Monteggiafraktur. (1) Det er klinisk mistanke om Monteggias fraktur ved påvisbar ulnafraktur med samtidig ømhet over caput radii og palpabel feilstilling. Lokal ømhet og instabilitet ved palpasjon av distale ulnaende indikerer Galeazzis fraktur.

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av albue
Undersøkelse av hånd

• Anamnese: Fall på strak arm eller direkte traume mot underarmen (3)
• Inspeksjon: Hevelse, dislokasjon med akseavvik, hudfarge.
• Palpasjon: Feilstilling, ømhet, krepitasjon. Kapillærfylning distalt og puls i a. radialis.
• Bevegelighet: Falsk bevegelighet. Nedsatt bevegelighet på grunn av smerter, feilstilling og hevelse.
• Nevrologi: Distal sensibilitet.
  (1,2,3,4)

Røntgen:

Røntgenundersøkelse er nødvendig for å bekrefte diagnosen og kartlegge skadene. (1)

• Bilde i frontalplan av albue, underarm, håndledd.
• Bilde i sideplan av albue, underarm, håndledd.
  (6)

Antebrachiumfraktur. Frontalbildet (venstre bilde) viser tydelige bruddlinjer både av radius og ulna, men pene akseforhold. På sidebildet (midtre bilde) er det tydelig akseknekk. Pene akseforhold på sideplan etter reponering (høyre bilde). (1)

Behandling:

Hvis sirkulasjonen eller huden er truet, er det viktig å grovreponere og stabilisere bruddene umiddelbart før pasienten sendes til sykehus. Pasienten henvises til sykehus som øyeblikkelig hjelp for vurdering av operativ behandling, men oftest blir reponering og immobilisering i gips foretrukket. (7)

Det foreligger oftest en såpass stor dislokasjon at reposisjon bør foretas. Ved frakturer i proksimale tredjedel av underarmen står proksimale fragment av radius gjerne rotert utover. Dette skyldes bortfall av balansen mellom biceps/supinatormusklene og pronatormuskelen. (7) Ved fraktur gjennom midtre tredjedel inntar proksimale fragment nøytral rotasjonsstiling. Det må tas hensyn til disse forhold ved reposisjonsmanøveren. En eksakt reposisjon i alle plan er nødvendig for å reetablere normal bevegelighet mellom radius og ulna. Det er ofte vanskelig å oppnå tilfredsstillende reposisjon og opprettholde den ved ublodig reposisjon hos voksne. Antebrachiumfrakturer hos voksne behandles derfor som oftest operativt. (2)

Konservativ behandling:

Helt udislokerte frakturer skal behandles konservativt. (4) Ublodig reponering som oftest med pleksusanestesi. Reposisjonen foretas under røntgengjennomlysning. Frakturene reponeres under traksjon og eventuell manipulasjon med albuen i 90 graders fleksjonstilling, eventuelt kan hånden henges opp med ”kinafingrer”. Underarmen stilles i den pronasjons/supinasjonsstilling som er nødvendig for å oppnå reposisjon. (2) Det legges sirkulær høy albuegips fra MCP-leddene til aksillen med 90 graders vinkel i albuen. Gipsen fjernes etter 10-12 uker. Kontroll med røntgenundersøkelse etter 1, 2 og 6 uker og ved gipsfjerning, eventuelt oftere ved glidningsfare. Man ser etter glidning, trang gips og tilhelningstegn som callus og utvisking av bruddspalte. (3)

Operativ behandling:

Alle dislokerte brudd i underarmen, behandles med åpen reposisjon og øvelsesstabil osteosyntese, det vil si plate og skruer på ulna og radius. (3,5). Intern fiksasjon gjøres med 3.5 mm DC (Dynamic Compression)- eller LCDC-plate (Limited Contact Dynamic Compression plate). Man kan også benytte et implantat (Point Contact Fixator). Dette er et implanterbart fiksasjonsaggregat som fikseres til benet med monokortikale skruer som låses vinkelstabilt i platen. Det er en atraumatisk operasjonsteknikk hvor man unngår å blottlegge selve frakturen eller intermediærfragmenter fra bløtdelene mer enn høyst nødvendig. Det benyttes minst 3 skuer i hvert hovedfragment. Man fikserer vanligvis først ulna da dette gjør det lettere å reponere radius. (6)

Det anbefales ikke bruk av intramedullære nagler (Rushpinner o.l.) hos voksne. Disse krever tilleggsimobilisering i gips over flere uker og har en overhyppighet av pseudartroser, innskrenket rotasjonsbevegelighet og mangelfull bruddtilhelning. (8)

Postoperativ behandling:

• Vakuumdrenasje i 24 timer.
• Elevasjon.
• Funksjonell etterbehandling.
• Osteosyntesematerialet fjernes bare ved subjektive plager. Skjerpet indikasjon ved plate i proksimale radius. (5)
• Operativt behandlede skal kontrolleres med røntgenundersøkelse etter 6 og 12 uker.
• Belastning kan starte forsiktig etter 6 uker og gradvis øke frem til kontrollen etter 12 uker. (6)

Komplikasjoner:

• Muskellosjesyndrom ved sterkt dislokerte frakturer og ved frakturer som har oppstått som følge av kraftig ytre vold.
• Nerveskade av hovednervene i underarmen sees av og til i forbindelse med åpne frakturer med omfattende bløtdelsskader.
• Langsom tilhelning og pseudartrose sees av og til, særlig i forbindelse med konservativ behandling og etter mangelfull reposisjon og immobilisering.
• Innskrenket pronasjon og supinasjon oppstår på grunn av rotasjons- og aksefeilstillinger. (2)

Litteraturliste:

• (1) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
• (2) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1.utg. Oslo: Universitetsforlaget; 1990.
• (3) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (4) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (5) Sudmann Einar. Kompendium i frakturbehandling. 7. utg. Bergen: Universitetet i Bergen; 2005.
• (6) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002.
• (7) Strømsøe K. Bevegelsesapparatet undervisnings-cd. 8. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2005.
• (8) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (9) Oslo kommunale legevakt 2005, behandling utført av gipsteknikere.