Fremre skulderluksasjoner

Generelt:

Ved fremre skulderluksasjon er caput humeri luksert forover og nedover ut av cavitas glenoidale på scapula, og labrum og kapselen kan rupturere. (1,2)

Forekomst:

Fremre skulderluksasjon forekommer hyppigst i 18-30 års alderen. (3)

Etiologi:

95 % av luksasjonene skjer fremover. (4) Skaden forekommer hyppig ved skuldertraumer i idrett. (2) Fremre luksasjoner oppstår vanligvis ved indirekte traume mot distale del av armen, ved fall på strak arm eller ved forsert bevegelse. (1,4)

Symptomer/funn:

Pasienten holder armen lett utadrotert og abdusert uten å kunne bevege i skulderen. Skulderkonturen over deltoid er forandret. (2) Den affiserte skulderen har ”epålettfasong” med prominens av acromion oppad lateralt. Det kjennes tomt under acromion ved palpasjon. Caput humeri kan palperes foran skulderbladet, mens det føles tomt baktil. Pasienten har intense smerter som øker ved passiv bevegelse og som gir fjærende motstand. (4)

Skulder med epålettfasong. (10)

Undersøkelser:

Klinisk undersøkelse Undersøkelse av skulder

• Anamnese: Fall med samtidig vridning av armen.
• Inspeksjon: Feilstilling (lett utadrotert og abdusert arm), skulderkontur over deltoid, prominens av acromion oppad lateralt. Sammenlikning av fremre og bakre kontur av caput humeri med frisk side.
• Palpasjon: Distal puls (a. radialis), prominerende acromion og caput humeri.
• Bevegelighet: Passiv bevegelighet.
• Nevrologi: Distal sensibilitet og motorikk. En skal være spesielt oppmerksom på det sensoriske området til n. axillaris. Nedsatt sensibilitet kan også gi nedsatt motorikk i m. deltoideus. (2,3,4,5,6)

Tilleggsundersøkelser

Røntgenundersøkelse av skulderen er nødvendig for å se i hvilken retning caput humeri er luksert og for å se etter samtidige frakturer. (2)

Fremre skulderluksasjon. Røntgenbildene viser fremre luksasjon av caput humeri med Hill-Sachs impresjon (venstre) og et kontrollbilde der luksasjonen er reponert (høyre). (2)

Fremre skulderluksasjon. Tegningen viser hvordan labrum-ligament-komplekset blir revet løs fra fossa glenoidale ved fremre luksasjon, såkalt Bankart-lesjon. (2)

Traumeserie tas av alle skulderskader:

• Rett frontalbilde.
• Lateralt bilde.
• Aksillært bilde.
• Tangentialbilde av cavitas glenoidale.
• Bilde med tangential ”Y-projeksjon” av scapula (skiller fremre og bakre skade). (2,6)

Røntgen skal tas både før og etter reposisjon. (6) Røntgenundersøkelse er nødvendig ved førstegangsluksasjoner, men er ikke alltid nødvendig ved residiverende luksasjoner. (1)

Behandling:

Konservativ behandling:

Førstegangsluksasjon hos eldre behandles konservativt. (6) Det er viktig å reponere med en gang diagnosen er stilt. Det er større fare for nevrovaskulær skade hvis luksasjonen står lenge. Tidlig reponering er lettere på grunn av mindre muskelspasme. (2) Ved lang transportvei kan man reponere uten å ha tatt røntgenbilder først. (7) Fra 50 års-alderen er det økende sjanse for samtidig rotatorcuffskade. (3)

Reponering:

• Lokalanestesi intraartikulært kombinert med diazepam/pethidin intravenøst er ofte tilstrekkelig.
• Narkose med muskelrelaksasjon letter reponeringen og reduserer muligheten for skader. Dette er særlig viktig hos kraftig bygde personer og yngre, samt hvis det har gått lang tid etter skaden. (7)

Reponering av skulderluksasjon med Stimpsons metode. (2)

Det finnes ulike metoder for reponering:

• Stimsons metode (Hengende arm-metoden).
• Hippokrates metode.
• Kockers metode. (6,7)

Stimsons metode (hengende arm-metoden) foretrekkes.

• Pasienten ligger på magen med armen hengende utenfor undersøkelsesbenken med pute i aksillen. Pasienten må slappe av i muskulaturen. Behandleren trekker armen nedover i lengderetningen.
• Alternativt tapes en bøtte til håndleddet, slik at traksjonen gradvis kan økes ved å fylle bøtta med vann. Vekter kan også brukes.
• Reposisjonen må gjøres over tid. Det tar ofte 5-10 minutter før skulderen er på plass.
• Denne metoden er komplikasjonsfri.
• Pasienten kan også sitte på en stol med armen over stolryggen med samme prosedyre som ovenfor. (2,6,7)

Hippokrates metode er neste valg.

• Pasienten ligger på ryggen på en benk. Se film for videre forklaring. Hvis dette ikke lykkes kan følgende forsøkes: Behandlerens fot (uten sko) plasseres i pasientens aksille som motdrag og kan også øve press på humerushodet. (7) Armen abduseres 45˚ og behandleren gir et jevnt drag i armen. (6)
• Forsiktig innadrotasjon og adduksjon forsøkes etter en tid med drag. (6)

Reponering av luksert skulder. (9)

Kockers metode gjøres kun i spesielle tilfeller.

• Pasienten ligger på ryggen på en benk. (6) Albuen holdes 90˚ flektert. Behandler yter drag i overarmens lengdeakse samtidig som armen forsiktig utadroteres til 80˚. Med utadrotert arm føres albuen inn foran kroppen til midtlinjen, mens draget i overarmens lengdeakse opprettholdes. Deretter roteres armen innad slik at pasientens hånd når den friske skulderen. (7)
• Denne metoden bygger på intakt ligament mellom processus coracoideus og humerus. Ved uforsiktighet kan man påføre pasienten en spiralfraktur i humerus. (7)

Pasienter med habituell luksasjonstendens kan ha nytte av å lære selvreponering.

• Pasienten folder hendene rundt kneet.
• Deretter strekker pasienten ut hoften samtidig som han/hun lener seg bakover. (2)

Innervasjon og sirkulasjon undersøkes igjen etter at skulderen er reponert. Det skal også tas røntgenbilder. (2) Skulderen immobiliseres med bandasje inntil kroppen med pute i aksillen i 1 uke (Spesialbandasje, Velpeau-bandasje). Det byttes til vanlig fatle etter en uke. Pasienten starter samtidig med opptrening med forsiktig pendling av armen frem og tilbake. (6) Det bør henvises til fysioterapeut for veiledning i oppretning av bevegelighet, muskulær balanse og styrke. (2) Etter 2 uker fjernes fatlet, og pasienten starter med pendling i sirkler. Mobiliseringen økes gradvis i 4-6 uker. Fordi kapselen skades under luksasjonen, skal en være forsiktig med å rotere armen utover og heve armen over skulderhøyde i løpet av de første 6 ukene. (6)

Kontroll tas 2 og 6 uker etter skaden, med vurdering av treningsopplegg, aktiv og passiv bevegelighet og eventuelle følgeskader. Røntgen tas ved samtidig tuberculum majus fraktur. (6)

Operativ behandling:

Operasjon vurderes ved:

• Førstegangsluksasjon hos yngre.
• Gjentatte luksasjoner.
• Ved samtidig tuberculum majus fraktur med over 1 cm dislokasjon. (6)

Operasjon er indisert ved:

• Instabil skulder etter reposisjon. (7)

Hos pasienter under 30 år kan man vurdere artroskopisk stabilisering primært innen 3 uker. Dette gjøres på grunn av den høye risikoen for å utvikle habituelle luksasjoner hos de yngste, som er på ca. 70 %. (7)

Komplikasjoner:

Ledsagende skader kan være:

• Fraktur som impresjonsfraktur på caput humeri eller fraktur på cavitas forekommer i 20 % av tilfellene. Samtidig fraktur av tuberculum majus forekommer ved 5-13 % av fremre skulderluksasjoner.
• Nerveskader er ikke sjelden. De er beskrevet hos 5-60 % etter fremre skulderluksasjoner, og forekommer hyppigst hos eldre. Skade av n. axillaris er hyppigst og forekommer hos 5-30 %, økende med alder. Skade av plexus brachialis forekommer også. De fleste nerveskader går spontant tilbake etter 3-12 måneder. Dersom n. axillarisfunksjonen ikke har kommet tilbake etter 4 måneder, skal pasienten henvises til vurdering for operasjon med nervegraft.
• Arterieskader er sjeldne, men svært alvorlige. Det dreier seg særlig om skade av a. axillaris. Arterieskader forekommer hyppigst hos eldre med stive kar.
• Ved fremre luksasjon rives ofte det glenohumerale ligamentkomplekset og labrum glenoidale løs fra glenoid, dette kalles Bankart skade. Labrum ryker først og fremst fra 12-6 på høyre side og fra 6-12 på venstre side. Labrum løsner fra glenoidkanten og gjør skulderen ustabil. De glenohumerale ligamentene (nedre, midtre og fremre) fester seg på labrum og blir dermed indirekte løse. Når større deler av glenoid affiseres blir det nødvendig med operasjon for å stabilisere skulderen. Operasjon består i å sette labrum tilbake på plass med en eller annen form for fiksasjon. Bankart skade lette ledsages av intraartikulær frakturavulsjon av fremre glenoid hos 3-10 %.
• Kompresjonsfraktur på baksiden av caput humeri forekommer hos nesten alle med førstegangsluksasjon. Dette skjer når caput i sitt lukserte leie trykkes bakover mot glenoidkanten (Hill-Sachs-lesjon). Dette foreligger som bruskskade eller som skjelettimpresjon.
• Rotatorcuffruptur oppstår hos 40-90 % av eldre og middelaldrende etter førstegangsluksasjon. Ved vedvarende smerter og nedsatt kraft bør pasienten henvises for operativ vurdering.
• Residiverende luksasjoner oppstår hos unge, særlig ved elevasjon, utadrotasjon og bakoverføring som for eksempel ved svømming. (1,2,4,6,7,8)

Andre kommentarer/prognose:

Residivfrekvensen er høy hos unge og aktive. (2)

Litteraturliste:

• (1) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.
• (2) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
• (3) Engebretsen L. Personlig meddelelse, juli 2005.
• (4) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.
• (5) Juel NG. Norsk fysikalsk medisin. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget, 1999.
• (6) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (7) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (8) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002
• (9) Oslo kommunale legevakt 2005, behandling utført av gipsteknikere.
• (10) Strømsøe Knut. Bevegelsesapparatet undervisnings-cd. 8. utgave. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2005.