Ruptur av fremre korsbånd (ACL)

Fremre korsbåndskade. Vanligvis er det en totalruptur, og de fleste er en midtsubstansruptur som ikke vil gro sammen av seg selv (4).

Fremre korsbånd går fra området ved fremre del av eminentia intercondylaris, og til festet på medialsiden av laterale femurkondyl. Det hindrer at tibia glir fremover i forhold til tibia og at tibia roterer anterolateralt på femur (pivot shift) (1, 2).

Dette leddbåndet spiller en viktig rolle når det gjelder propriosepsjon, biomekanikk og ”styring”. Skader av fremre korsbånd kan endre gangmønsteret, forsinke muskelaktiveringen og redusere stillingssansen (3).

Inndeling:

Skaden er vanligvis total, men siden korsbåndet består av to deler kan det oppstå skade kun av den posterolaterale eller anteromediale delen av ligamentet (4).

Forekomst:

Skaden har en årlig insidens på 5-10 skader pr. 10 000 innbyggere i Skandinavia. Skaden er hyppigst i håndball der 4-8% av spillerne skader seg årlig, og kvinner skades 3-5 ganger hyppigere enn menn (4).

Vanligste mekanisme for fremre korsbåndskader i Norge. Foten plantes i underlaget mens kneet roterer i valgus eller varus mens det nesten er strakt (4).

Etiologi:

Skademekanismen er valgus og rotasjon, varus og rotasjon, hyperekstensjon eller hyperfleksjon. Oppstår ofte ved ballspill (5, 6, 7).

Hemartros høyre kne. Ved en intraartikulær skade blir leddet fylt med 60-70 ml friskt blod på under 12 timer (4).

Symptomer/Funn:

Akutt sterke smerter og hemartros innen 12 timer. Pasienten opplever at kneet gir etter når hun eller han forsøker å belaste benet like etter skaden (4, 7).

Ledsagende skader: (3, 4)

• Meniskskade hos 75%. Denne er oftest lateral.
• Benkontusjon hos 80%.
• Bruskskader hos 10%.
• Skade på mediale eller laterale sideligament hos > 50%.
• De fleste skadene skjer i håndball og har som regel en lateral meniskskade og lateral benkontusjon med tilhørende smertemønster.

Undersøkelser:

Det kan være vanskelig å undersøke kneet umiddelbart etter skaden på grunn av hevelse og smerter. Etter ca. en uke kan man utføre en fullverdig klinisk undersøkelse. Diagnosen stilles klinisk (4, 5).

Anamnese:

• Adekvat traume.

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av kne

• Inspeksjon: Hemartros.
• Bevegelighet: Betydelig innskrenking av bevegeligheten kan skyldes en bøttehankmenisk eller osteokondral skade. Ta MR for å verifisere dette.
• Spesielle tester: Positiv Lachmans test med manglende eller dårlig endepunkt. Har over 90% nøyaktighet i forhold til artroskopifunn.

Radiologi:

• Røntgen for å utelukke fraktur eller avulsjon av eminentia intercondylaris.
• MR verifiserer diagnosen.

Artroskopi: Fremre korsbånd testes med krok (8).

Behandling: (3, 4, 5, 6)

• PRICE (proteksjon, ro, is, kompresjon og elevasjon). NSAID/paracetamol for å redusere smerte og hevelse.
• Avlastning med krykker i 7 dager.
• Ny kontroll for å verifisere diagnosen, deretter fysioterapi med vekt på bevegelighet, styrke og koordinasjon. Øvelsene bør gjøres i ”closed chain”, det vil si i vektbærende stilling for å gi kompresjon i kneleddet samtidig som hamstrings kokontraheres og dermed nøytraliserer m. quadriceps tendens til ventralglidning av tibia. Øvelsene gjøres med varierende grad av belastning slik at rehabiliteringen kan komme raskt i gang.
• Søk samtidig pasienten inn til operasjon dersom kriteriene er til stede.
• Hos pasienter med yrke eller fritid som krever optimal knefunksjon, rekonstrueres korsbåndet etter 8 uker når full bevegelighet er oppnådd og ingen hevelse foreligger.
• Rekonstruksjonen gjøres med patellarsene eller hamstringsgraft.
• Ingen ortose og full belastning postoperativt.
• Pasienter med lavt aktivitetsnivå vurderes for kirurgi etter 6 måneder med funksjonell trening.

1. 1/3 har et rolig funksjonsnivå og vil klare seg bra uten korsbånd.
2. 1/3 må redusere sitt funksjonsnivå betydelig for å unngå kirurgi.
3. 1/3 er såpass ustabile at de uansett trenger kirurgi.

Ortose vil kun hindre hyperekstensjon og valgus/varus, og ikke rotasjoner.

Balanse-/koordinasjonstrening (4).

Komplikasjoner: (5)

• Infeksjon <1%.
• Dyp venetrombose (DVT) ca. 2%.
• Artrofibrose 2-5%.
• Dersom pasienten mangler ekstensjon etter 8 uker, skal det gjennomføres en artroskopi med debridement (fjerning av vev).

Prognose: (3, 5, 7)

• Dersom funksjonsnivået er høyt vil instabilitet føre til følelse av at kneet svikter og det er en stor risikoen for nye menisk- og bruskskader uten operasjon.
• 90% kommer tilbake til tidligere aktivitetsnivå.
• Det er kun 60-80% som oppnår det samme idrettslige nivå som tidligere.
• Ubehandlet får ca.70% røntgenologisk artrose etter 10 år. Denne trenger ikke å være symptomgivende, men det er en overhyppighet av kneproteser og osteotomier hos pasienter med korsbåndskader.

Referanser:

(1) Dahl H A, Rinvik E. Menneskets funksjonelle anatomi. Oslo, Cappelens akademiske forlag 2001.

(2) Engebretsen L. Personlig meddelelse. Aug 2005.

(3) Engebretsen L. Akutte kneskader i fotball. Forelesning, Det medisinske fakultetet, Universitetet i Oslo, 2005.

(4) Engebretsen L, Bahr R. Akutte kneskader. I: Bahr, Mæhlum (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette 2002, s. 301-317.

(5) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(6) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.

(7) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(8) Strømsøe K. Undervisning om bevegelsesapparatet 4. semester, Kneleddet. Forelesning, Aker Universitetssykehus HF, 2005.