Rektaleksplorasjon

Rektaleksplorasjon er en del av undersøkelse av abdomen og gjøres rutinemessig ved innleggelse på en medisinsk eller kirurgisk avdeling.

Om undersøkelsen

Undersøkelse av endetarmen kan gi viktig klinisk informasjon og bør i utgangspunktet inngå i enhver generell klinisk undersøkelse. Samtidig er det ubehagelig for mange pasienter, og dette gjør gjennomføringen mer utfordrende. Husk likevel at det ofte er mest ubehagelig for den uerfarne legen, og erfaring, trening og mer trening er det eneste som kan forbedre dette.

Undersøkelsen er en kombinasjon av perianal inspeksjon, vurdering av analsfinkter, palpasjon med tanke på patologi i rectum eller i tilliggende organer (særlig prostata), samt undersøkelse av feces på hansken for å påvise blod. Dette tilsier at alle pasienter med abdominale plager skal rektaleksploreres som ledd i den generelle kliniske undersøkelsen. Hos andre må det vurderes mer individuelt. Husk likevel at mange pasienter vil oppfatte undersøkelsen først og fremst som et tegn på at du er en grundig lege.

Informasjon til pasienten og samtykke

Rektaleksplorasjon skal med få unntak utføres på alle pasienter, og på absolutt alle med patologi sannsynlig utgått fra abdomen.

Informer pasienten om hensikten med undersøkelsen, gjerne også at det "hører med", og skisser hvordan det vil arte seg. Ofte er det tilstrekkelig å si: "Det hører med ved undersøkelse av magen å undersøke endetarmen. Ønsker du det (ev. er det greit)?"

Forberedelser

Som hovedregel skal du ALLTID ha med en hjelper ved rektaleksplorasjon og gynekologisk undersøkelse. Dette er en trygghet både for pasient og lege. Det beste for pasienten er å ha med f.eks. sykepleier som tok imot. Pass på at døren er lukket, og at pasienten er beskyttet mot uforvarende tilskuere med skjermbrett e.l. Pasienten legges i venstre sideleie på undersøkelsesbenken (eller sengen), trekker beina opp under seg og skyter baken ut mot kanten av sengen. Pasienten kan også undersøkes i ryggleie - det er mer utfordrende, men kan av og til være nødvendig. Legg dynen eller et pledd over pasienten – dette ødelegger ikke for undersøkelsen, men kan gjøre det mindre traumatisk (og kaldt) for pasienten.

Først nå er du klar til å begynne undersøkelsen!

Inspeksjon

Ta på hansker på begge hender. Start med å undersøke huden omkring endetarmsåpningen. Lykt eller godt lys er nødvendig for denne delen av undersøkelsen.

Her kan du påvise fistelåpninger, abscesser, kronifiserte forandringer ved analkløe (pigmentforandringer), samt ytre hemorrhoider eller rektalprolaps. Ved defekasjonsproblemer eller obstipasjon: Be pasienten presse. Ekstroversjon av rektalslimhinne tyder på rektalprolaps. Barnemark kan også ses på slimhinnen ved endetarmsåpningen. Forandringer i analåpningen beskrives etter klokken, basert på at pasienten ligger på ryggen. Klokken 12 er dermed fortil.

Palpasjon

Deretter gjøres selve rektaleksplorasjonen. Smør høyre pekefinger godt med eksplorasjonskrem. Start med å presse fingertuppen forsiktig mot endetarmsåpningen. De fleste vil stramme sfinkter reflektorisk, og det tar litt tid å venne seg til denne situasjonen. Vær ekstra forsiktig dersom pasienten har for eksempel analfissurer eller ømme hemorrhoider.

Før fingertuppen inn gjennom analkanalen og videre med en forsiktig, men jevn bevegelse. Forklar pasienten at det blir ikke verre enn dette.

Dersom problemstillingen omfatter defekasjonsforstyrrelser eller inkontinens, må du sjekke sfinktertonus. Vurder spontan tonus (økt/spastisk, normal, redusert). Med fingeren i analkanalen ber du så pasienten knipe et par ganger, og dette bør gi en godt merkbar kontraksjon (voluntær tonus).

Før fingeren lett buet bakover inn så langt du kommer. Med fingeren i denne posisjonen kan du palpere bakre rectum, mot sacrum. Kontroller at det er glatte jevne slimhinner - rectumtumores er vanligvis lett å avsløre. Prøv deretter å palpere hele sirkumferensen, der du ender opp med å palpere fortil. For å komme ordentlig til fortil kan det være lettest å gå ned på kne.

Hos menn: Undersøk prostata. Den vil normalt være glatt, jevn og symmetrisk, fast-elastisk, med bevart midtfure og liten nok til at du når øvre kant. All asymmetri, faste partier og tumores må anføres. Symmetrisk størrelsesøkning beskrives men er ofte en aldersforandring.

Hos kvinner: Retrovertert uterus (som er relativt vanlig) palperes som en glatt tumor under slimhinnen oppad fortil. Hvis du ikke kjenner noen forandringer i selve slimhinnen, er dette som regel ikke noe å legge vekt på, men du kan beskrive det. For øvrig palperes hele circumferensen for å avsløre tumores eller andre slimhinneforandringer.

Eventuelle forandringer beskrives etter klokkemodellen (se figur).

Når du har trukket ut fingeren forsiktig, vurderer du til sist fargen på avføringen (brun?) og undersøker med hemofec-test om det er okkult blod.

Eksempel på normalbeskrivelse

Upåfallende forhold perianalt. Normal sfinktertonus. Ingen tumores eller oppfylninger. Brun avføring på hansken. (Hemofec negativ.)

Menn: Prostata normalstor, velavgrenset, jevn overflate og fast elastisk konsistens. Bevart midtfure.

Kvinner: Uterus palperes uøm.

Videoer

Videoene er laget av professor Lars Aabakken ved Gastrolab, Rikshospitalet, og gjengitt på JournalWiki med tillatelse.

Hemofec-testing av avføringen

Testing av avføringen for påvisning av okkult blod med Hemofec:

Quiz

<quiz display=simple> {Hva ser du på dette bildet?

|type="()"} - Bengalsk barnemark (blå) sett innenfra gjennom invertert coloskop (sort). - Prolabert rektalslimhinne. + Innsiden av rectum og høyre pekefinger hos en lege med litt for stor hanske (blå) sett gjennom et coloskop (sort) med invertert linse (slik at man kan se seg tilbake fra rectum mot analkanalen). ||Coloskopet har altså et kamera som gjør at man her ser undersøkelsen innenfra :) - Endoskopisk retrograd rektoskopisk (ERR) undersøkelse.

{Hva kan du forvente å finne ved rektaleksplorasjon hos en pasient med appendisitt? |type="()"} + Smerter ved rektaleksplorasjon (mot høyre). || Spesielt ved retrocekalt beliggende appendix kan smerter ved rektaleksplorasjon være et sikrere tegn enn selve den utvendige palpasjonen av abdomen. - Slapp sfinktertonus. - Retrograd sfinkterspasme. - Matrester.

</quiz>