Klinisk undersøkelse av øret

dennne sider er under konstruksjon

Inspeksjon

Som i enhver undersøkelse starter man med inspeksjon av øret. Vi inspiserer aurikkelen og ser etter arr etter operasjoner bak øret. Inspiser også processus mastoideus og palper for ømhet. Så skal du inspisere den delen av ytre øregang som blir dekket av otoskopet/øretrakten senere i undersøkelsen. Dra aurikkelen opp, bak og litt lateralt med den ene hånden, mens den andre hånden drar tragus frem slik at den ikke dekker for innsynet til ytre øregang; inspiser.

Otoskopi

For å kunne se lengere inn i ytre øregang og inn på trommehinnen trenger vi et otoskop eller en øretrakt og pannelampe. Trakten/engangstuppen på otoskopet må være tilstrekkelig lang og passe stor slik at de kommer innenfor alle hårene som befinner seg i ytre del av ytre øregang, og ellers ville hindret vår innsikt til trommehinnen. Øretrakten er såpass lett at den kan sitte i øret uten at vi holder på den hele tiden, og kan bruke en ledig hånd til å hente utstyr og liknende. De har normalt sett ingen linse, og dermed ingen forstørrelse, men er åpne slik at vi enkelt kan putte små instrumenter, for eksempel en cerumenslynge gjennom dens åpning. Da bruker man et grep der man med en hånd trekker øret opp, bak og litt lateralt samtidig som man holder på trakten. Den andre hånden fører intrumentene man ønsker å benytte. Lyskilden vil være en pannelampe.

Det vanligst brukte for medisinstudenter og allmennleger er otoskopet. I otoskopet har du lyskilden, er forstørrende linse og øretrakten i ett instrument. Det er normalt sett engangstupper til otoskopet i forskjellige størrelser, og du velger den som passer din pasients øregang. Når du ser inn i pasientens vestre øre, holder du otoskopet med din venstre hånd som du ville holdt en penn. Den ulnare siden av din egen hånd hviler mot pasientens kinn, på den måten vil din hånd følge med om pasienten beveger hodet sitt og det vil bli minst mulig skade i øret hvis pasienten beveger seg. Din høyre hånd brukes til å dra pasientens øre opp, bak og litt lateralt. Noen pasienter synes det er litt ubehagelig å bli dratt i øret, det kan hjelpe om du ikke bruker kun fingertuppene, men forsøker å få tak i en større overflate av øret ved å gripe om øret med ulnarsiden av 2. falangen din og radialsiden av 3. falangen din. Både ved bruk av øretrakt og otoskop kan det hjelpe på innsynet om pasienten bøyer og roterer hodet litt til motsatt side. Otoskopet er et utmerket diagnostisk verktøy, men som dere skjønner, ikke like godt egnet til instrumentering. Det finnes otoskoper der du kan skyve linsen til side og således føre inn f.eks en cerumenslynge, men da trenger du hjelp, for du klarer ikke holde otoskopet med en hånd, dra i øret med hånd nummer to og føre instrumentet med din tredje hånd...

Ved otoskopi starter du med å inspisere ytre øregang. Deretter inspiserer du trommehinnen. Denne skal normalt være skinnende perlegrå og lett gjennomskinnelig og du skal se landemerker som lysrefleksen og hammerskaftet. Du må få inspisert hele trommehinnen. Defekter beskrives i fohold til lokalisasjon, der hammerskaftet kan være et bra referansepunkt. Du må også si om de er sentrale, dvs omgitt av trommehinne på alle kanter eller perifere og går ut til anulus. Hvite arr i trommhinnen oppstår etter tidligere perforasjoner. En begynnende akutt otitis media kan ha tydelige røde kar på trommehinnen, mens et fulminant otitis media har en bulende og rød trommehinne. Se også etter væskeskikt bak trommehinnen og noter deg om pasienten har inneliggende dren.

Pneumatisk otoskopi

Med dette menes å blåse luft inn i ytre øregang mens man observerer bevegelsen til trommehinnen. Mange otoskoper har muligheten til å feste på en luftfylt ballong, og man pumper lett på ballongen mens man inspiserer trommehinnens bevegelighet. Trommehinnen skal være bevegelig. Alternativt bruker man Sieglers trakt som er en ballong festet til en øretrakt via en slange. Øretrakten er lukket med en forstørrende linse. Det kan være flere grunner til manglene bevegelse av trommehinnen, men særlig vanlig er væske i mellomøret.

Undersøkelse av hørsel

Hviske- og talestemmeprøve

En enkel screening for hørsel er tale- eller hviskestemmeprøve. Du må stå slik at pasienten ikke kan lese på dine lepper hva du hvisker. Du skal teste ett og ett øre, slik at øret som ikke testes må dekkes med å presse tragus mot øregangen. I tilfeller der hørselen er svært dårlig på det øret som testes vil det kunne skje en overledning av lyden til øret som dekkes til ved talestemmeprøve. For å eliminere denne overledningen av lyden kan man maskere øret som ikke testes ved å bruke Báránys larmapparat. Det vil være hensiktsmessig å starte med hviskestemmeprøve, og kun bruke talestemmeprøve hvis hviskestemme ikke høres i det hele tatt av pasienten. Du hvisker/taler for eksempel en rekke tostavelsestallord mellom 21 og 99. Avstanden der pasienten kan angi alle tallordene korrekt noteres ned. Hviske- og talestemmeprøve gir kun en omtrentlig og skjønnsmessig vurdering av pasientens hørsel.

Webers prøve

Slå lyd i en stemmegaffel og plasser den midt oppå pasientens hode, evt fortil i pannen. Det viktige er at den står på ben og er i midtlinjen. Ved ensidig hørselstap vil lyden fra stemmegaffelen høres ulikt i de to ørene. Ved sensorisk hørselstap vil pasienten høre lyden best i det friske øret. Ved konduktivt hørselstap vil lyden høres best i det syke øret. Ved lik hørsel på de to ørene hører pasienten lyden "midt inni hodet." Spør pasienten: hvor høres lyden best?

Rinnes prøve

Rinnes prøve sammenlikner luftledning av lyd (den normale lydvei) og knokkelledning av lyd. Slå en stemmegaffel slik at den lager lyd og anbring den foran pasientens øregang uten å være i kontakt med pasienten. Uten å gi et nytt slag på stemmegaffelen anbringes den på processus mastoideus der den ledes via knokler til det indre øret. Hvis pasienten angir å høre lyden best ved plassering på processus mastoideus heter det at prøven er Rinne negativ. Det vil si at det er en konduktiv hørselsnedsettelse på 20 dB eller mer. Prøven sier ikke noe om det også foreligger en sensorisk hørselsnedsettelse. Pasienter med normal hørsel er Rinne positive, dvs at lyden høres best via normal ledningsvei når stemmegaffelen holdes foran øregangen. Falsk Rinne negativ kan oppstå ved stor sensorisk hørselsnedsettelse på det ene øret, der lyden overhøres til det friske øret. Hvis pasienten er usikker på hvor han hører lyden best, kan du anbringe stemmegaffelen på processus mastoideus og holde den der frem til pasienten angir at han ikke lenger hører lyden. Flytt stemmegaffelen da raskt frem foran ytre øregang og spør om pasienten hører lyden da. Pasienten vil normalt gjøre det, fordi normalt er luftledning bedre enn benledning.

Undersøkelse av vestibulærfunksjonen

For å opprettholde likevekt og kontroll av bevegelser bruker vi synet, propriosepsjon og det vestibulare system. 2 av 3 må fungere normalt for at vi kan holde balansen. Impulsene integreres ved normaltilstand hovedsakelig i vestibulariskjernene i hjernestammen og i lillehjernen. Mens hjernebarken først får en betydelig funsksjon dersom det blir unormale forhold. Det vestibulare system består av buegangene som står 90 grader på hverandre og fanger opp kroppens stillingendringer. Sacculus og utriculus fanger opp akselerasjon og decelerasjonsbevegelser. Impulser fra likevektsapparatet ledes i n. vestibularis til vestibulariskjernene, hvorpå impulser til lillehjerne, cortex, muskulatur og øyemuskulatur kan sendes ut.

En vanlig problemstilling pasienter kommer med er svimmelhet. Det er meget forskjelling hva ulike personer legger i ordet svimmelhet, og det er meget viktig å få klarhet i akkurat hva pasienten mener med svimmel. Svimmelhet i ØNH-forstand er ikke nær-synkope, hodepine, synsforstyrrelser, svakhet i bena osv. Ekte svimmelhet, også betegnet vertigo, deles inn i gyratorisk vertigo (verden eller han selv oppleves å gå rundt og rundt) eller nautisk vertigo (pasienten opplever at gulvet gynger.) Det typiske ved lidelser i labyrinten eller 8.hjernenerve dvs perifer vertigo er at pasienten har en gyratorisk vertigo. Sentrale lidelser for eksempel i hjernestamme, lillehjerne eller temporallapp oppfattes oftere som nautisk eller mer ukarakteristisk. Perifer vertigo ledsages ofte av autonome tilleggsymptomer som kvalme og oppkast og av nystagmus. Spør også om andre tilleggssymptomer som øresus, nedsatt hørsel, sekresjon fra øret, smerter, overomfintlighet for sterke lyder og andre nevrologiske symptomer.

Ved undersøkelse av svimmelhet må man gjøre en generell undersøkelse av pasienten med særlig vekt på hjerte-karsystemet og nevrologisk undersøkelse.

Man tester Rombergs prøve med åpne og lukkede øyne samt gangtest på en rett linje på gulvet. Man gjør også lillehjernetester som pekefinger-nesetipp og kne-hæl-prøve. Horisontal nystagmus er ofte et uttrykk for en perifer lidelse, dvs i labyrinten eller 8.hjernenerve. (i motsetning til vertikal nystagmus som kan sees ved sentrale lidelser). Retningen på nystagmusen betegnes etter retningen på øyets HURTIGE bevegelse, selv om det er den langsomme bevegelsen som er utløst av forstyrrelsen i vestibularisfunksjonen. Nystagmus undersøkes best ved å ta på pasienten Bartels eller Frenzels briller. Dette er briller med sterke konvekse glass som gjør at bulbus forstørres slik at det blir lettere for legen å se, og at pasienten ikke klarer å fiksere blikket (å fiksere blikket kan hemme nystagmusen.) Man tester for om nystagmusen er spontan, om den kommer ved spesielle blikkretninger eller ved spesielle hodebevegelser (pososjonsnystagmus.)

Kalorisk prøve kan utføres av spesialister. Prinsippet bygger på at varmt vann vil hos normale utløse nystagmus til samme side som man tester. Kaldt vann vil utløse nystagmus til motsatt side. Pasienten testes mens han ligger på benk med hodet hevet ca 30 grader. Man bruker ikke Bartels/Frenzels briller og pasienten blir bedt om å fiksere øynene på et punkt. Det er normalt å få nystagmus ved kalorisk prøve, og hensikten med prøven er å teste hver labyrint for seg for å oppdage nedsatt funksjon. Dobbeltsidig nedsatt funksjon etter kranietraumer er et dårlig prognostisk tegn.

Kilder: Atle Rønning Arnesen, Øre,-nese,-halssykdommer, Gyldendal Norsk Forlag 2002

Probst et al, Basic Otorhinolaryngology, Thieme 2006

Jepsen et al, Øre- næse- og halssygdomme og hovedhalskirurgi 11 udgave, Munksgaard Danmark

Douglas et al, Macleod's clinical examination, Eleventh edition, Elsvier

--Ninaema 21. sep 2011 kl. 12:36 (CEST) --Ninaema 5. jan 2012 kl. 23:56 (CET)