PNEUMONI

Man kan inndele pneumoni etter patologisk bilde:

• bronkopneumoni
• lobær pneumoni
• interstitiell/atypisk pneumoni

eller ut ifra hvor pneumonien oppstår:

• samfunnservervet
  --> pneumoni hos pasienter som ikke har vært innlagt på sykehus/institusjon siste 14 dager
  --> mistanke om dette bør foreligge dersom nyoppstått radiologisk infiltrat+ minst to av følgende: feber, produktiv hoste eller økning av inflammasjonsparametre ¹⁰

• sykehuservervet (nosokomial)
  --> oppstår mer enn 48 timer etter innleggelse

I tillegg finnes aspirasjonspneumoni

• lungebetennelse som skyldes at mat, mageinnhold e.l. har kommet ned i luftveiene. En vanlig årsak er oppkast hos bevisstløse. Da kan pneumonien både skyldes infeksjon og kjemisk irritasjon som følge av saltsyre fra magesekken.

OPPSUMMERING AV DE ULIKE PNEUMONITYPENE

EPIDEMIOLOGI

Insidens: 500 per 100 000 per år
Rammer oftest eldre og småbarn

ETIOLOGI

RISIKOFAKTORER

1) Medfødte tilstander

• Kartagener syndrom
• Cystisk fibrose

2) Nedsatt lokal immunitet/skade

• Røyking (hemmer ciliene og makrofagaktiviteten)
• Svekket hosterefleks (ved alkoholmisbruk, høy alder etc.)
• Viral luftveisinfeksjon
• KOLS
• Lungekreft
• Bronkiektasier

3) Immundefekter

• Primære: CVID (common variable immunodeficiency)
  * kjennetegnes av hypogammaglobulinemi og gjentatte infeksjoner
• Sekundære: HIV

4) Fra andre organsystemer:

• Nevrologisk dysfunksjon av svelgrefleks/ hosterefleks etter hjerneslag f.eks
• Uremi
• Redusert miltfunksjon ^1,2,4

PATOGENESE

• Bronkopneumoni/lobær pneumoni:
  Lungene er konstant eksponert for partikler. Nedre luftveier forblir oftest sterile grunnet forsvarsmekanismer, men ved defekt i forsvaret og eksponering for virulente mikroorganismer som når lungene via mikroaspirasjon, makroaspirasjon eller hematogen spredning, oppstår pneumoni. ⁴ Patogene agens fester seg til respiratorisk epitel. Fører til nekrose og interstitiell betennelse. Kan forekomme eksudat i alveolene.²

• Atypisk pneumoni
  Grunnen til at pusteproblemene blir så store ved atypisk pneumoni er at gassutvekslingen mellom alveolene og kapillærene blokkeres av den interstitielle inflammasjonen.
  Ved f.eks viral pneumoni kan det oppstå sekundær bakteriell infeksjon fordi virus ødelegger epitelet og hemmer mukociliær transport.²

• Aspirasjonspneumoni
  Magesyre--> kjemisk pneumonitt--> kan resultere i ARDS.
  Faktorer som bidrar til hypoxemi er lungeødem, redusert surfaktant aktivitet,
  reflektorisk lukning av luftveier, alveolær blødning og dannelse av hyaline membraner.

AGENSETIOLOGI

Bakteriell pneumoni. Ser at alveolene er fylt med granulocytter og dilaterte kar.

Alveolesepta er tykke. Det er væske, mange makrofager og få granulocytter i alveolene. Typisk for "atypisk pneumoni".

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER
Varierer noe ut fra pneumonitype. Aktuelle symptomer er:

• feber
• frysninger
• *hoste
• brystsmerter
• pleurittiske smerter
• dyspne med overfladisk, rask respirasjon
• nedsatt allmenntilstand
• delir (hos eldre)
• diaré (ved legionella/pneumokokker)

*Hoste: purulent hoste ved bakteriell pneumoni, tørrhoste er vanlig ved atypisk pneumoni, blodtilblandet hoste ved S.pneumoniae (men ikke glem cancer og tuberkulose).

KLINISKE FUNN

• Respirasjonsfrekvens ofte forhøyet, men kan være normal
• Fremmedlyder over lungene
• Svekket respirasjonslyd over det affiserte lungeavsnittet ved pleuraeffusjon
• Gnidningslyd ved pleuritt (høy positiv prediktiv verdi!)
• Dempning ved lobær pneumoni
• Perifer cyanose (ved respirasjonssvikt type 2 uten sepsis, men kan være tegn på sepsis og sirkulasjonssvikt
• Oksygenmetningen (SaO2) er oftest normal

Barn: For å skille pneumoni/bronkitt: takypne!= sannsynligvis pneumoni.
Takypne defineres ved respirasjonsfrekvens >60 hos 2 mnd. gamle barn, >50 hos 2-12 mnd, >40 hos 1-åringer.
Høy feber kan gi takypne og takykardi. Hos barn, KOLS-pas og ved respirasjonssvikt kan man se lokaliserte interkostale inndragninger. ^1,8

CURB65 brukes for å score alvorlighetsgrad av pneumoni:¹⁰

• C: Confusion
• U: Urea > 7 mmol/l
• R: Respirasjonsfrekvens > 30/min
• B: BT < 90/60
• 65: Alder over 65 år
  0-1 p: lav risiko
  2-5 p: høy risiko

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER:

• Rtg.thorax
• Blodprøver (CRP, Hb, SR, hvite m/diff, arteriell blodgass, Na, K, albumin, kreatinin, LD)
• Arteriell blodgass
• PCR-prøve fra nasopharynx
• Dyrkningsprøver av ekspektorat
• Pneumokokk antigen test (urin, hurtigtest)
• Blodkultur (dyrkning)

Kort forklaring på undersøkelsene:

• Rtg.thorax som viser infiltrat (se bildene^6,10,13) er gullstandard, (unntatt ved pneumocystis jirovecii pneumoni hvor CT er mer sensitiv), men kan ikke si noe om etiologien. Ved lobær pneumoni er pneumokokker mest sannsynlig.
• CRP: bakteriell pneumoni >100 (S.pneumoniae ofte > 300), atypisk pneumoni 20-40 når sykdomsvarighet >1 uke
• PCR: For å identifisere Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae og virus
• Ekspektoratprøve: Representativ hvis tatt skikkelig, kan brukes til å dyrke bakterier.
• Pneumokokk-antigen test i urin: Sensitivitet 70 %, Spesifisitet 96 %, PPV 90 % (men kan variere)
• Blodkultur: Skal tas av alle patienter med feber/dårlig AT ^1,4

Hvis manglende terapirespons/klinisk forverring etter 48-72 timer, tenk på mulighet for uvanlig agens, som f. eks legionella, resistent mikrobe, metastatisk infeksjon etc.

NB: Må ha tuberkulose i bakhodet! ^1,4

BRONCHOPNEUMONI MED DIFFUSE, KONFLUERENDE PARENCHYMALE FORTETNINGER BILATERALT. 13

DIFFERENSIALDIAGNOSER

• Akutt bronkitt (viral/bakteriell)
  --> Bedre allmenntilstand, raskere fall av temperatur og CRP

• Bronkiolitt:
  --> Hovedsakelig første leveår. Takypné og inndragninger. Medtatt pasient, sykehusinnnleggelse er ofte nødvendig.

• Astma
  --> Obstruksjon dominerer

• KOLS:
  --> Ofte obstruktive, eksaserbasjon kan utvikles til pneumoni

• Hjertesvikt
  --> Dyspné er hovedsymptom, afebril, CRP normal/lett forhøyet

• Tuberkulose:
  --> Obs risikogrupper er innvandrere og eldre

• Lungeemboli:
  --> Ca. 50 % påvisbar DVT, evt. annen risikofaktor. Kan være blodtilblandet ekspektorat. Kan være vanskelig å skille fra pneumoni. Hypoxi på blodgass.

• Lungekreft:
  --> Som regel afebril, men kan være umulig å skille fra pneumoni i akutt fase. Ofte residiverende pneumonier.

BEHANDLING

• Pasienter med takypne, cyanose, hviledyspne, mental uklarhet, hypotensjon eller SaO2 < 92 % bør alltid innlegges og få i.v. antibiotika og overvåkning ¹ Også pasienter som ikke oppfyller alle kriteriene og har behov får i.v. antibiotika bør innlegges.

MEDIKAMENTELL BEHANDLING

* Med risiko for multiresistente mikrober menes: Sykehusopphold > 4-5 døgn, tidligere antibiotikabehandling, høy lokal forekomst av multiresistente mikrober, immunnosuppressiv terapi.

STØTTEBEHANDLING:

• Pasienten bør holde seg varm og drikke rikelig. Hostedempende medikament må brukes med forsiktighet pga. fare for sekretstagnasjon, men kan gis ved plagsom nattlig tørrhoste.

• Pasienter med aspirasjonspneumoni kan behandles med trachea-sug.

FOREBYGGENDE BEHANDLING

Pneumokokkvaksine (se mer under pneumokokker)
Anbefales til:

• personer med fjernet milt
• HIV-positive
• nedsatt immunforsvar
• kronisk hjerte/kar/lungesykdom
• personer som har hatt pneumokokkpneumoni (oftest dem med alvorlig og systemisk pneumokokkinfeksjon, sepsis, meningitt etc)
• alle over 65 år

• Man regner med at pneumokokkvaksinen gir ca 70 % beskyttelse mot systemisk pneumokokksykdom. Effekten mot lungebetennelse er mer tvilsom.
  Influensavaksine anbefales til samme pasientgrupper som skal ha pneumokokkvaksine. ¹

OPPFØLGING

• Ved forverring eller manglende bedring etter 2-3 dager, bør lege kontaktes igjen.
• Personer uten milt, diabetikere og pasienter med KOLS eller hjertesvikt bør følges nøye, da sykehusinnleggelse ofte blir nødvendig.
• Røykere over 40 år og andre med økt risiko for lungekreft bør kontrolleres med røntgen thorax etter seks uker, eventuelt tidligere ved langsom tifriskning. ¹⁰

KOMPLIKASJONER

• Pleuraeffusjon (vanligvis steril)
• Empyem (5-12 %)
• Lungeabscess
• Sepsis (særlig hos splenektomerte)
• Akutte kardielle hendelser (OBS, lett å overse ved samtidig lungeaffeksjon!)

Risikofaktorer for kompliserte forløp er høy alder, preeksisterende lungesykdom, immundefekt eller AIDS og nosocomial infeksjon. ⁴

PROGNOSE

• Mange får pneumoni i terminalfasen av annen alvorlig sykdom. Dersom mye lungevev blir angrepet, kan det utvikles alvorlig hypoksemi.
• De mest alvorlige pneumoniene har betydelig økt dødelighet, særlig blant eldre og svekkede pasienter
• Blant innlagte er mortaliteten 5-15 % (pneumokokker er årsaken til over halvparten)
• Samlet letalitet 2-5 % ¹

REFERANSER

¹ NEL:
https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/lunger/tilstander-og-sykdommer/infektioner/lungebetennelse-2162.html (23.02.14)

² Kumar V., Abbas A.K., Fausto N. og Mitchell R.N., "Robbins Basic Pathology", 8.utgave, Saunders, 2007

³ Forelesning om lungepatologi- inflammasjoner, 3.sem Solheim T. 2011.

⁴ UpToDate

• http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-pathogenesis-and-microbiology-of-community-acquired-pneumonia-in-adults?source=search_result&search=pneumonia+pathophysiology&selectedTitle=1~150 (23.02.14)
• http://www.uptodate.com/contents/pneumococcal-pneumonia-in-adults?source=search_result&search=pneumonia+complications&selectedTitle=5%7E150#H16 (04.02.15)

⁵ Medscape
http://reference.medscape.com/calculator/curb-65-pneumonia-severity-score

⁶ Radiologi UiO: https://app.uio.no/med/medark/radiologi/medcase/index.html?q=PNEUMONI&tmp=&search=S%C3%B8k&modality=44&classifications=91&diagnoses=86

⁷ Legemiddelhåndboka
http://legemiddelhandboka.no/Terapi/s%C3%B8ker/+%2Bviruspneumoni/15048

⁸ Ormaasen V, Jensenius M, "Håndbok for infeksjonsmedisinsk avdeling" Utgave 5,2013, Oslo universitetssykehus HF, Ullevål

⁹ http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/17/basics/definition.html (03.02.15)

¹⁰ Helsedirektoratet:

• helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/nedre-luftveier/Sider/default.aspx (03.02.15)
• http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale-faglige-retningslinjer-for-antibiotikabruk-i-primerhelsetjenesten/Publikasjoner/IS-2030nettlow.pdf (03.02.15)

¹¹ http://e-safe-anaesthesia.org/sessions/1202/d/ELFHSession/374/tab_486.html (04.02.15)

¹² http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/21/follow-up/complications.html (04.02.15)

¹³ http://www.medscape.com/viewarticle/761132_2 (09.04.15)