AKUTT PYELONEFRITT

ETIOLOGI

AGENSETIOLOGI:

• E-coli hos 80% i allmennpraksis
• Klebsiella spp (20%), Proteus mirabilis (15%), Enterobacter spp hos 10-15 % i allmennpraksis
  
  Uvanlige agens:

• Serratia marcescens
• Pseudomonas aeruginosa
• S.epidermidis
• Candida spp
  Disse ses oftere hos pasienter ved bruk av immunsupprimerende medikamenter, glukokortikoidbehandling, kronisk antibiotikabruk, infeksjon på sykehus, permanent kateter ¹

PATOGENESE:

• Oppadstigende infeksjon med utgangspunkt i nedre urinveier (cystitt)
• Infeksjonen er lokalisert til nyrebekkenet og nyreparenchymet
• 30 % av kvinner med cystittsymptomer har asymptomatisk pyelonefritt, som sjeldent gir nyreskade
• Hematogen spredning til nyrebekken/nyre hos pasienter med bakteriemi kan forekomme ²

Tverrsnitt gjennom en nyre med akutt suppurativ pyelonefritt. De hvite linjene er purulente eksudater gjennom nyren, både gjennom tubulussystemet og interstitiet. 5

Histologisk snitt av en nyre med akutt pyelonefritt. Et akutt suppurativt bettenelsesinfiltrat (granulocytter) preger interstitiet i starten av et akutt pyelonefritt. Etter hvert vil infiltratet rupturere inn i tubuli og samlerør og kan påvises med urinstix. Hvis eksudatet ikke dreneres kan det gi pyonefrose. 6

RISIKOFAKTORER:

• Obstruksjon (urolithiasis, tumores, prostatahypertrofi, nevrogen blære, vesikourethral refluks)
• Hos menn er obstruksjon pga. benign prostatahypertrofi med ufullstendig tømming en hyppig årsak. Aldersrelatert reduksjon av antibakterielt prostatasekret bidrar også til infeksjon.
• Blærekateter, instrumentering
• Diabetes mellitus
• Immunsuppresjon
• Nyretransplantasjon (ila. 2 mnd. postoperativt har 30-50% hatt pyelonefritt som følge av immunsuppresjon og vesikourethral refluks) ^1,2

Se under "Cystitt - Risikofaktorer" for nærmere forklaring.

EPIDEMIOLOGI

• Insidens ca 1 tilfelle per 1000 per år
• Ca. 1/3 legges inn i sykehus ¹

DIAGNOSTIKK

VIKTIGSTE DIAGNOSTISKE KRITERIER:

1. Pyuri med hvite blodlegemesylindre
2. Proteinuri
3. Feber (frostanfall, abdominalsmerter, bankeømhet over nyrelosjer)

SYMPTOMER:

• Flankesmerter, magesmerter
• Feber og frysninger
• Kvalme, oppkast
• Smerter i lumbalcolumna
• Symptomer på nedre UVI hos 1/3 (dysuri, pollakisuri, uregncy) ^1,2

Barn og eldre kan være asymptomatiske eller ha nedsatt allmenntilstand. 1/3 av eldre er uten feber og hos 20 % dominerer symptomer fra magetarm/ lunger det kliniske bildet. ¹

Symptombildet ved pyelonefritt kan ligne inflammasjon i pelvis.

KLINISKE FUNN:

• Bankeømhet over nyrelosjene
• Feber
• Abdominal stramming kan forekomme og må skilles fra peritoneal irritasjon

Pyelonefritt kan i alvorlige tilfeller ledsages av et septisk bilde, multiorgansvikt eller akutt nyresvikt. Urosepsis kan føre til sjokkutvikling. Puls, BT og perifer sirkulasjon bør derfor undersøkes regelmessig hos immunsvekkede pasienter med pyelonefritt.
Sykdomsbildet kan også preges av mer diffuse symptomer som generell sykdomsfølelse, utmattelse, kvalme, magesmerter. ^3,1

SUPPLERENDE U.S
Blodprøver:

• CRP forhøyet
• Leukocytose med venstrefoskyvning
• SR blir forhøyet etter hvert
• Kreatininøkning kan skyldes pyelonefritt eller tidligere nyreskade

Blodkultur er kun indisert hos immunsupprimerte ved mistanke om hematogen kilde eller usikker diagnose.

Urin u.s:

• Urinstix positiv for leukocytter og nitritt
• Leukocytturi
• Bakteriuri >10 ⁴ pr ml
• Proteinuri
• Hvite blodlegemesylindre ved urinmikroskopi = diagnostisk for pyelonefritt. Kornete sylindre taler for pyelonefritt.
• Dyrkning av urin til bakteriologisk u.s: bør gjøres hos alle med mistanke om øvre UVI. E-coli er vanligste agens ved akutt pyelonefritt. ^{1 , 8}

Bilde u.s:

• UL-urinveier: ved mistanke om obstruksjon eller stein.
• Evt. urografi, CT (ved mistanke om perinephrisk abscess), MR aktuelt ved manglende bedring eller residiverende symptomer. ^1,8

CT med kontrast av en pasient med akutt pyelonefritt som viser et stort hypodenst område i høyre nyre (1). 7

DIFFERENSIALDIAGNOSER

• Appendicitt: trykk- og slippømhet i hø fossa, rektal ømhet
• Akutt bekkeninfeksjon: smerter i nedre del av abdomen, ruggeøm uterus, fluor
• Ekstrauterin graviditet: smerter i nedre del av abdomen, evt. blødning
• Cholecystitt: smerter på høyre side med trykkømhet over galleblæren
• Pancreatitt: smarter under høyre costalbue med utstråling til ryggen ofte
• Diverticulitt: smerter i nedre abdomen, endret avføring
• Pneumoni i underlappen: hoste, tungpust
• Akutt prostatitt: smerter i perineum, øm prostata ¹

BEHANDLING

De fleste kan behandles utenfor sykehus. Bakteriologisk u.s med resistensbestemmelse bør alltid gjøres. Behandlingen justeres etter resultatet.

BEHANDLINGSVARIGHET:

• 7-10 dager ved ukompliserte tilfeller
• 14-21 dager hos immunsupprimerte
• Opptil 6 uker hos menn med residiverende infeksjon

Hos små barn er rask oppstart av behandling viktig. Pyelonefritt kan tidlig føre til permanent nyreskade.

ANTIBIOTIKA:
Alternering av antibiotika vil minske faren for lokal resistensutvikling. ¹

Ved mistanke om sepsis gis alltid pareneteral behandling, fortrinnsvis ampicillin og aminoglykosid. ⁸

Når bør pasienter med pyelonefritt henvises?

Mistanke om urosepsis:

• Fortsatt feber etter 72timer fra behandlingsstart
• Kvalme/ brekninger som tiltar

• Hos gravide anbefales oppstart av behandling på sykehus
• Barn (spesielt hvis <6 mnd.) bør innlegges ¹

KOMPLIKASJONER

• Urosepsis med sjokkutvikling
• Nyresvikt ^1,2

Progresjon til komplisert pyelonefritt:

• Renal abscess
• Perinefrisk abscess (Det perinefriske rommet ligger mellom nyrekapselen og fascia Gerota. Dette rommet inneholder blodårer og fett. Ved abscess her ser man en bløtvevsmasse og væske avgrenset av en fortykket fascia Gerota.)
• Emfysematøs pyelonephritt (Nekrotiserende infeksjon i nyreparenchymet som gir gassproduksjon i urinveiene. Ved rtg. ses luft i urinveiene. Diabetes er viktigste risikofaktor da høye glukoseverdier fremmer oppvekst av gassproduserende bakterier. Hyppigste agens er E-coli og Klebsiella pneumonia. Urinveisobstruksjon er også en risikofaktor.)
• Papillær nekrose
• Parenchymal fibrose

Risikofaktorer for komplikasjoner er urinveisobstruksjon, urologisk dysfunksjon, antibiotikaresistente agens, diabetes (Diabetes disponerer spesielt for papillær nekrose og emfysematøs pyelonefritt) ^3,2

Rtg bilde av pasient med Emfysematøs pyelonefritt. Skyggen til psoasmuskelen er forstørret pga retroperitoneal luft. 4

PROGNOSE

Akutt pyelonefritt responderer oftest på antibiotika og resulterer med symptomfrihet. Helbredelsestiden avhenger av infeksjonens omfang.

Økende alder, underliggende nyresykdom, komplisert akutt pyelonefritt og andre komplikasjoner gir dårligere prognose. Obstruksjon i urinveiene disponerer for alvorlig infeksjon progresjon til kronisk sykdom. ^1,2

Referanser

¹NEL: http://legehandboka.no/nyrer-og-urinveier/tilstander-og-sykdommer/infeksjoner/nyrebekkenbetennelse-2630.html,(24.07.2014)

² Best Practice BMJ: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/551.html,(24.07.2014)

³Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-cystitis-and-pyelonephritis?source=search_result&search=pyelonephritis&selectedTitle=1%7E55,(24.07.2014)

⁴ Best practice BMJ: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/551/resources/images/print/5.html,(24.07.2014)

⁵ Best practice BMJ: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/551/resources/images/print/1.html,(24.07.2014)

⁶ UIO histo og patologi på nett: http://www.med-utv.uio.no/dlophp5/mikro/index.php?articleID=1133 ,(24.07.2014)

⁷ Uptodate: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH/69393&topicKey=ID/16109&source=outline_link&search=pyelonephritis&utdPopup=true,(24.07.2014)

⁸ Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013

⁹ http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/antibiotika/antibiotika-kortversjon (15.11.15)