Rotatorcuffruptur

Generelt:

Rotatorcuffen er betegnelsen på aponevrosen som dannes av senene til m. teres minor, m. infraspinatus og m. supraspinatus som festes på tuberculum majus humeri og senen til m. subscapularis som fester seg på tuberculum minus humeri. (1) Supraspinatussenen er hyppigst affisert. Det er sjelden ruptur av de andre senene. (2) Den lange bicepssenen ligger mellom m. supraspinatus og m. subscapularis i det såkalte intervallet og bidrar til caputs stabilitet slik som rotatorcuffsenene. (3) I denne webleksjonen ser vi hovedsakelig på ruptur av senen til m. supraspinatus.

Forekomst:

Supraspinatusruptur er vanlig etter 50 års alder. (2) I autopsimaterialer har >50 % >70 års alderen supraspinatusruptur. (3)

Etiologi:

Den vanligste årsaken til rotatorcuffruptur er degenerativ tilstand som utløses av redusert sirkulasjon i senen. Dette kommer ved tendinose, impingement og med økende alder. (4) Supraspinatussenen har relativt dårlig blodsirkulasjon, og hvis det oppstår gjentatte traumer med mikrorupturer og degenerasjon, kan det oppstå makroskopisk ruptur. Rupturen starter oftest i supraspinatussenen. (4) Rupturen kan imidlertid gå i alle de 4 senene. (3)

Skaden skjer ved moderat belastning av skulderbuen hos eldre med allerede svekket senevev. (4,5) Akutt traume kan gi rotatorcuffruptur, for eksempel et rykk som gir kraftig muskelkontraksjon. (1) Akutt rotatorcuffruptur forekommer sjelden hos unge idrettsutøvere, men hos idrettsutøvere som driver med kastøvelser kan partielle rupturer oppstå på grunn av gjentatt eksentrisk belastning i senevevet. (4)

Symptomer/funn:

Den typiske pasienten er over 40 år og har vært utsatt for gjentatte traumer og belastninger, med flere episoder med akutte betennelser og eventuelt lokale injeksjoner med kortikosteroid. (4) Det oppstår smerter og funksjonssvikt med nedsatt kraft i rotatorcuffens muskler. (2,4) Ved totalruptur klarer ikke pasienten å abdusere armen over 60 grader. (5) Muskelatrofi sees etter noen uker. Symptombildet likner på akutt tendinitt og akutt bursitt, men pasientene har bare delvis smertelindring og liten bedring av kraftsvikt ved subakromial injeksjon. (2) Man finner funn forenelig med subacromialt smertesyndrom, ofte med impingement.

Undersøkelser:

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av skulder

Anamnese: Tidligere traumer og belastninger av skulderen hos eldre. Kastøvelser hos unge. Smerter og funksjonssvikt.
Inspeksjon: Muskelatrofi.
Palpasjon: Bicepssenen kan palperes, også andre deler av cuffen hos slanke pasienter.
Bevegelighet: Nedsatt kraft i abduksjon. Positiv drop-sign.
Nevrologi: Vær obs på n. subscapulares motoriske funksjon og n. axillaris sin sensoriske og motoriske funksjon.
(2,3,4)

Tilleggsundersøkelser:

Røntgenundersøkelse gjøres som ved subacromialt impingement, hvor det tas en spesiell projeksjon, såkalt ”supraspinatus outlet view” som bedømmer acromions form. Røntgenbilder avdekker degenerative påleiringer, forbening av og kalkuftellinger i senefester.
Ultralydundersøkelse kan være nyttig hvis undersøkeren er erfaren. Dynamisk undersøkelse gjøres for å redegjøre for partielle og totale rupturer.
MR-artrografi viser lekkasje gjennom rotatorcuffen til det subacromiale rom.
MR er sensitiv for rotatorcuffruptur, både totale- og partielle rupturer.
(4)

Behandling:

Behandlingen er omdiskutert. (4)

Konservativ behandling:

Rotatorcuffruptur behandles primært konservativt i førstelinjetjenesten. Behandlingen har til hensikt å bedre funksjonen til rotatorcuffens- og den scapulastabiliserende muskulatur, og kan veiledes av fysioterapeut. (4,5) NSAIDs kan benyttes for å lette rehabiliteringen, men kortisoninjeksjon er omdiskutert. (4) Analgetika kan også benyttes til smertelindring. (1) Ved mindre rupturer forsvinner symptomene i løpet av 6-8 uker, eventuelt etter at pasienten har fått fysioterapi. (5)

Operativ behandling:

Langvarige plager som ikke bedres ved treningsterapi henvises for vurdering av operativ behandling, som kan bestå både av acromioreseksjon og eventuelt rotatorcuffsutur.(4) Hos yngre personer kan rupturen i senen(e) repareres med fullstendig restitusjon. Selv om det foreligger degenerative forandringer bedres funksjonen med kirurgi. Fremfor alt forsvinner hvilesmertene, men av og til kan smerter ved bevegelse og etter antrengelse vare ved. Ved store rupturer er rekonstruksjon ikke mulig å gjennomføre. Av og til gjøres i stedet reseksjon av hypertrofiske områder i tilknytning til rupturen. En del pasienter med rotatorcuffruptur grunnet degenerasjon kan oppnå god bevegelighet, men styrkereduksjonen vedvarer. (1)

Komplikasjoner:

Degenerative forandringer kan i uttalte tilfeller gi artropati, det vil si en kombinasjon av kraftige artroseforandringer, seneruptur og subluksasjon. Hemiartroplastikk kan gi symptomlindring. (1)

Andre kommentarer/prognose:

Idrettsutøvere med rotatorcuffruptur har oftest bare en mindre partiell ruptur, og behandling har god effekt. Totale rupturer skjer ved degenerativ sykdom hos eldre. Sutur viser tilfredsstillende resultater hos denne pasientgruppen, men resultatet avhenger av antall sener som har røket og hvor langt degenerasjonen har kommet. Pasienter kan måtte endre jobb eller aktivitet grunnet skaden. (4) Ubehandlet pleier skaden å forverres gradvis med årene, men hvis aktivitetsmønsteret modifiseres kan smertene kun være moderate og dermed tolereres godt. (1)

Litteraturliste:

(1) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.
(2) Juel NG. Norsk fysikalsk medisin. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget, 1999.
(3) Engebretsen L. Personlig meddelelse, juli 2005.
(4) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
(5) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.