Ankelfrakturer

Inndeling:

Malleolfrakturene kan enten gå gjennom laterale eller mediale malleol, eller begge deler. Frakturer ledsages ofte av ligamentskader eller syndesmoseskader (1).

Det er flere typer inndelinger. Webers klassifikasjon baserer seg på nivået av fibulafrakturen. Jo mer proksimal fibulamalleolfraktur, jo større sjanse for syndesmoseskade og ustabilt ankelledd. Det er tre typer: A, B og C (2).

AO-klassifikasjonen er en utvidelse av Webers klassifikasjon, og deler disse tre typene inn i tre nye grupper (1, 2).

AO-klassifisering av ankelfrakturer. Øverst til venstre: A. Øverst til høyre: B. Nederst til venstre: C1. Nederst til høyre: C2 (1).

Forekomst: Type B er den vanligste typen fibulafraktur (3).

Etiologi: Fall i trapp, på glatt underlag og i idrett (4).

Symptomer/Funn: (1, 2, 4, 5)

• Smerter.
• Betydelig hevelse og feilstillinger hvis frakturen er dislokert.
• Falsk bevegelighet.
• Hvis pasienten ikke kan gå på foten øker sjansen for at det foreligger en fraktur. Positivt Ottawa-tegn.

Ledsagende skader: (4)

• Bløtdelsskade; kontusjoner og åpen fraktur.
• Bakre fragment (fragmenter > 25 % reponeres og fikseres).
• Oppsplintring av mediale hjørne.
• Ruptur av tibialis anterior-senen.
• Medial interposisjon av bløtdeler.
• Kompartmentsyndrom.
• Karskade.

Undersøkelser:

Anamnese: (2)

• Spør om skademekanisme.
• Kommer ofte etter stygge fall og forvridninger av foten.

Klinisk undersøkelse: (1, 2) Undersøkelse av ankel/fot

• Inspeksjon: Hevelse, feilstillinger, hudfarge.
• Bevegelighet: Ankel. Falsk bevegelighet.
• Spesielle tester: Test for eventuell ruptur av syndesmosen.
• Palpasjon: Palper hele fibula for å avdekke eventuelle brudd høyt oppe. Ømhet medialt kan tyde på mulig instabilitet. Palper puls i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis. Kapillærfylning distalt.
• Nevrologi: Distal sensibilitet.

Røntgen: (2, 4, 5)

• 3 projeksjoner: Side/front/skrå lateral (20° innadrotasjon)
• Hele fibula ved mistanke om proksimal fraktur.
• Se etter sideforskyvninger av talus i gaffelen. Syndesmosen kan da være rupturert.
• Manipulasjon av ankelen under gjennomlysning kan avsløre syndesmoseruptur.
• Bruddet er dislokert hvis det er:

1. Lateralisering av talus >2mm
2. Angulasjon >2°
3. Lateralisering > 2mm
4. Forkortning > 1mm av fibula.

CT: (4)

• For avklaring av brudd inne i leddet.

Behandling: (4, 5, 6)

Primærbehandling:

• Ankelbrudd immobiliseres med U-laske, eventuelt etter grovreponering, og eleveres på Braun skinne.
• Dersom det er operasjonsindikasjon bør dette gjøres i løpet av 8 timer etter skaden for å unngå bløtdelsproblemer.
• Dersom frakturen er ustabil også i gips, anlegges ekstern fiksasjon.

Konservativ behandling:

• Stabile frakturer (udislokerte AO-type A 1, 2, 3 og B 1, 2, 3) behandles med gips.
• Type B1 frakturer er stabile og skal kun opereres ved uttalt dislokasjon av fibula.
• Det legges en godt foret gipslaske og benet eleveres.
• Skifte til sirkulær gips etter 5-7 dager eller når bløtdelene tillater det.
  Operativ behandling:
• Ustabile frakturer (dislokerte AO-type B 2, 3 og alle type C) opereres med skruer og eventuelt plate.
• Type-A frakturer med vertikal fraktur av mediale malleol opereres, fordi det ofte er et større dorsomedialt fragment og knusning av anteromediale hjørne av tibias leddflate.
• Raskt innsettende hevelse skyldes hematom, ikke ødem.
• Postoperativt: U-laske med nøytralstilling i ankelen og elevasjon i 2-3 dager.
• Ved stabil osteosyntese; aktive øvelser og avlastning i ca. 6 uker.
• Syndesmoseskruen fjernes etter 8-12 uker, øvrig osteosyntesemateriell etter tidligst 6-8 måneder.

Komplikasjoner: (4)

• Lettere sårkomplikasjoner er vanlig (blemmer, nekroser, overfladiske infeksjoner).
• Havari av osteosyntese er sjelden.
• Bløtdelsimpingement og bruskskader.
• Artrose. Sjelden operasjonstrengende (ca 1%).

Referanser:

(1) Bahr R. Akutte ankelskader. I: Bahr, Mæhlum (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette 2002, s. 365-379.

(2) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(3) Mølster A. Ankelfrakturer. I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 377-385.

(4) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(5) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.

(6) Engebretsen L. Personlig meddelelse. Aug 2005.

(7) Gipsingen er utført av gipstekniker ved Legevakten i Oslo, 2005.