Distal intraartikulær tibiafraktur

Pilon tibiale

Pilon er fransk og betyr hammer. Begrepet ”Pilon tibiale” skal illustrere at skaden oppstår som ved et hammerslag når talus blir drevet inn i tibialeddflaten med stor aksial kraft (1).

Inndeling:

AO-klassifiseringen omfatter følgende grupper. Hver AO-type har tre undergrupper (1).

AO-klassifikasjon av distale leggfrakturer (1).

Bløtdelsskaden ved lukkede frakturer er klassifisert av Tscherne og Gotzen (1):

Forekomst:

Utgjør 7% av alle tibiafrakturer (1, 2).

Etiologi:

Fall fra store høyder eller direkte traume med aksial komponent (eversjon-dorsalfleksjonsskader) (2, 3).

Symptomer/Funn:

Hevelse, smerter og feilstilling (3, 4).

Ledsagende skader: (3)

• Bløtdelsskader: Kontusjon av bløtdelene med kraftig ødemutvikling, blemmedannelse og nekroser.
• Losjesyndrom i ca 10% av tilfellene.
• Nerveskade sjelden.

Undersøkelser:

Anamnese:

• Adekvat traume.

Klinisk undersøkelse: (3) Undersøkelse av ankel/fot

• Inspeksjon: Hevelse, feilstilling. Vær oppmerksom på muskellosjesyndrom og utvikling av frakturblemmer og nekroser.
• Bevegelighet: Innskrenket bevegelse i ankel.
• Palpasjon: Perifer puls.
• Nevrologi: Sensibilitet.

Pilon tibiale etter operativ fiksasjon (5).

Røntgen: (2, 3)

• Tre projeksjoner: side/front/skrå.
• Røntgenbilde av denne typen fraktur er ofte vanskelig å tolke.

CT: (1, 2, 3)

Brukes alltid ved intraartikulære frakturer.

• 2D eller 3D- rekonstruksjonsbilder: Viktig for å forstå frakturlinjenes forløp.
• Aksiale snitt: Gir den beste informasjonen om fragmentets størrelse og innbyrdes beliggenhet.

CT av pilon tibiale (5).

AO-klassifiseringens prinsipper for operativ behandling av pilon tibiale-frakturer (1).

Behandling: (3, 4)

Primært operativ behandling etter avsvelling som regel i 8-10 dager.

• Ved gode bløtdeler anlegges gips i høyt leie i ca. 10 dager eller inntil huden lar seg rynke.
• Ved dårlige bløtdeler, forkortning og utilstrekkelig reposisjon av bruddet anlegges ekstern fiksasjon til calcaneus og cuboid/1. metatars med foten i normalstilling.
• Når bløtdelene tillater det – vanligvis etter 8-10 dagers avsvelling – planlegges operasjon, eventuelt anleggelse av Ilizarov.
• Osteosyntese med plater og skruer, eventuelt pinnefiksasjon.
• Belastning postoperativt: ”Toetouching”. Gradvis økende belastning etter 6 uker.

Komplikasjoner: (2, 3)

• Bløtdelsproblemer er hyppig forekommende.
• Stivhet og smerter i leddet.
• Artrose
• Pseudartrose

Prognose:

Noe delte meninger her. Det er en vanskelig skade å behandle på grunn av kommunisjon av tibia, leddinkongruens og assosierte bløtdelsskader. Madsen (1) angir tilfredsstillende resultater hos bare 30-50% av pasientene. De siste 10-15 årene har bløtdelsskaden ved pilon tibiale frakturer vært en av de viktigste prognostiske faktorene.

Gode resultat hos 60-80% avhengig av skadetype og behandlingsvalg (3).

Referanser:

(1) Madsen J E. Distale intraartikulære tibiafrakturer – pilon tibiale I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 150-157.

(2) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(3) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(4) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.

(5) Madsen J E. Utlånt bilde. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus, 2006.