Åpne frakturer
Inndeling: (1, 2)
Klassifiseringen av åpne frakturer er opprinnelig etter Matter og Rittmann, men har blitt modifisert flere ganger, blant annet av Gustillo og Anderson. De deler åpne brudd inn på følgende måte:
Grad I | Perforasjon forårsaket av bruddet innenfra. Ingen kontusjonskade. Lavenergi skade. Lite sår. |
Grad II | Sår over 1 cm med bløtdelsskade. Minimal til moderat knusningsskade i bløtdeler. Lavenergiskade uten knusning i benet (enkel transvers eller skrå fraktur). Intakt kar og nerve. |
Grad III A | Høyenergi skade. Store bløtvevsskader og laserasjoner som affiserer hud, underhud, muskler, nerve og karstrukturer med tilstrekkelig bløtvevsdekning av bruddet og minimal stripping av periost. |
Grad III B | Som IIIA, men med så store bløtvevsskader, periostal stripping og blottlegging av bein at bløtdelsrekonstruksjon er nødvendig. |
Grad III C | Åpent brudd kombinert med nerveskade og arterieskade som krever rekonstruksjon. |
Hovedforskjellen mellom II- og III-skader er at III-skadene er høyenergi skader. Et brudd som skyldes høyenergi kan godt ha lite kutt i huden og likevel være en grad III-skade.
Den generelle behandlingen av åpne frakturer er sårrevisjon, fiksering med osteosyntesemateriell og eventuell bentransplantasjon.
 |
Åpen bekkenskade (5). |
Forekomst:
En undersøkelse fra Edinburgh i 1988-1994 viste en forekomst på 23 åpne brudd pr. 100 000 pasienter pr. år. Åpne fingerfrakturer og åpne tibiafrakturer er langt hyppigere enn andre typer åpne brudd, og til sammen utgjorde disse over 50% (3).
Etiologi:
Høyenergitraumer som trafikkulykker, fall fra høyde, skudd- og stikkskader, knusningsskader (3).
Undersøkelse: (3)
Anamnese:
- Viktig å få frem skademekanismen.
- Tegn på ischemi.
Klinisk undersøkelse:
Hud:
- Store eller multiple sår.
- Trykkmerker etter tatovering av skitt eller dekk.
- Knusnings- eller revnede sår.
- Lukket avulsjon. Gir lukket, men avaskulær hud fordi den er revet løs fra underlaget.
Tegn på muskellosjesyndrom:
- Store smerter selv etter at frakturen er immobilisert.
- Smerter ved passiv strekk av muskulatur.
- Spent hoven ekstremitet.
- Sensibilitetsforandringer i foten (sent tegn).
- Øm eller indurert muskellosje (sent tegn).
Åpne frakturer har like stor risiko for å utvikle muskellosjesyndrom som lukkede frakturer. Det er ikke riktig at den åpne frakturen vil avlaste trykket i muskellosjen.
Tegn på karskade: Manglende perifer puls eller langsom kapillær fylning etter at hypovolemi er korrigert og åpenbar feilstilling er reponert.
Tegn på nerveskade:
- Nedsatt sensibilitet er viktigere enn nedsatt kraft fordi det oppstår tidligere.
- Undersøk samtlige nerveområder, spesielt tibialis posterior-området i fotsålen.
- Se etter partiell nerveskade.
Røntgen:
Frakturmønsteret kan gi indikasjon på høyenergiskade:
- Multiple benfragmenter.
- Stor dislokasjon av fragmenter.
- Segmental skade.
- Luft i vevet.
- Mer enn en fraktur på samme ekstremitet.
Vurdering av primær amputasjon (1, 2)
Primær amputasjon skal vurderes i visse situasjoner, for eksempel ved grad III B-skader med ekstreme ben- og bløtdelsdefekter og ved grad III C-skader der det ikke er mulig å gjenskape tilstrekkelig sirkulasjon. Manglende sensibilitet i foten taler for amputasjon.
MESS-score kan si noe om prognosen for hardt skadde underekstremiteter, og kan være verdifull i vurderingen.
MESS (Mangled Extremity Severity Score)
Denne angir om bevarende kirurgisk behandling forventes å gi et bedre resultat enn primær amputasjon ved behandling av brudd med alvorlige bløtdelsskader.
Karakteristika | Poeng | |
Skjelett/- bløtdelsskade | Lav energi, stikksår (inside/out), skudd med lav kaliber. Middels energi åpen/segmentalt dislokert brudd, knusning. Høy energi skuddskade med grovt kaliber, knusning. Massiv knusning/ klemskader med knusning av skjelett og bløtdeler. | 1 2 3 4 |
Kretsløp | Normotensiv, stabil pasient (systolisk BT >90). Hypotensiv, volumkrevende pasient med god respons på volumsubstitusjon (forbigående BT <90 i 10 min.). Langvarig hypotensjon, ustabil på tross av volumsubstitusjon. | 0 1 2 |
Lokal ischemi | Ingen. Normal perifer sirkulasjon med eller uten palpable pulser. Svekket puls, men dopplersignal til stede, kapillær sirkulasjon til stede. Middels, ingen puls, dopplersignal fraværende, kapillær sirkulasjon svekket, langsom venefylling, redusert motorikk. Alvorlig, intet dopplersignal, hypestesi, parese. | 0 1 2 3 |
Alder | < 30 år. 30 -50 år. > 50 år. | 0 1 3 |
MESS er summen av poengene. Dersom det har gått mer enn 6 timer siden skaden skjedde multipliseres poengene for ischemi med 2.
- Score over 7 tilsier at amputasjon kan bli et mulig resultat av skaden.
- Score 11-14 tilsier at primær amputasjon bør vurderes da bevarende kirurgisk behandling har dårlig prognose.
 |
Prinsipper for frie og lokalt stilkete lapper. Muskellapper må delhudstransplanteres. Benlapper må ha en muskelcuff rundt for å sikre vaskularisering (4). |
Behandling: (1, 3)
Åpne brudd krever et tett samarbeid mellom ortopeder og plastikkirurger.
- Trykkmonitorering for å unngå utvikling av muskellosjesyndrom.
- Sårrevisjon.
- Kirurgisk behandling av hud, bløtvev og benvev.
- Hudtransplantasjon.
- Lokale lapper.
- Frie lapper.
- Bentransplantasjon.
- Fiksasjon av bruddet.
 |
En fri latissimus dorsi-lapp kan dekke store flater, som for eksempel hele forflaten av leggen. Blottet muskelflate må delhudtransplanteres (4). |
 |
Fri stilket scapulalapp stilket opp på a. circumflexa scapulae. Lappen kan også tas som et kombinert ben- og hudgraft med opptil 7 cm av margo lateralis scapulae (4). |
Litteratur:
(1) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2003.
(2) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.
(3) Gravem P E . Bløtvevsskader ved åpne tibiafrakturer. I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 181-193.
(4) Reigstad A. Bein- og bløtdelsdefekter ved leggfrakturer. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 143-149.
(5) Røise O. Ullevål Universitetssykehus. Personlig meddelelse, jan 2006.