Pseudartrose

Pseudartrose = nonunion.

Pseudartrose oppstår når en fraktur ikke tilheler innen den forventede tilhelningstiden. Frakturendene er forbundet med fibrøst vev og kan ikke tilhele uten kirurgisk behandling. Diagnosen stilles når tilhelningsprosessen har stoppet helt opp. Det er ulike meninger blant ortopeder om når man har forsinket frakturtilheling og når man har pseudartrose. Ved brudd i de lange rørknoklene må det gå 6-8 måneder etter skade før man kan fastslå at det er en pseudartrose. Det skal ikke være tegn til pågående tilheling de siste 3 månedene før man kaller det en pseudartrose (1, 2).

Se webleksjon om forsinket frakturtilheling for mer informasjon.

Disponerende faktorer: (1)

• Åpne frakturer.
• Infeksjon.
• ”Dårlige” bløtdeler.

Inndeling: Ut i fra røntgenbildene kan man skille mellom hypertrofisk og atrofisk pseudartrose (1).

Typer av hypertrofisk pseudartrose (1).

Typer av avaskulære pseudartroser (1).

Metafysære pseudartroser: Er en sjelden variant som forekommer ved høyenergitraumer, uttalt bløtdelsstripping etter intern fiksasjon eller for tidlig mobilisering av naboledd og inadekvat frakturstabilisering (1).

Symptomer/Funn: (3)

• Smerter i frakturområdet ved belastning.
• Økende feilstilling.
• Instabilitet.

Undersøkelser: (1, 3, 4)

• Klinisk undersøkelse.
• Røntgen – Ingen synlig periostal callus innen 12 uker (underekstremitet). Tydelig frakturspalte etter hvert og resorpsjon av benvev langs osteosyntesemateriell er dårlige tegn. Proksimale fragment er ofte konkav og distale er konveks.
• CT ved tvil.
• Ortometer (trepunkts bøyetest) kan brukes ved tvil til å måle styrken på callus. Det kan være viktig for å bestemme tidspunktet for å fjerne den eksterne fiksasjonen, men er ikke vanlig i den kliniske hverdagen. Det forskes mye på dette området.

Behandling: (1)

Hypertrofiske pseudartroser:

De har god vaskularisering og responderer godt på behandling. Eliminasjon av bevegelighet med eller uten samtidig kompresjon stimulerer tilhelningen, og kan oppnås ved:

• Plater eller skruer.
• Sperrenagling.
• Ekstern fiksasjon.

I dag vil de fleste velge margnagling der det er teknisk mulig, og dette gjøres som en lukket prosedyre.

Lav-intensitet ultralyd og elektrisk stimulering er begge kontroversielle metoder for behandling av pseudartroser. De benyttes lite i Norge i dag.

Atrofiske pseudartroser:

De er ofte vanskelige å behandle på grunn av dårlig vaskularisering. Disse krever aggressiv kirurgi med transplantasjon av frisk ben eventuelt tillegg av lokal tilsetting av benstimulerende proteiner (BMP). Man kan prøve sperrenagling i tibia, femur og humerus når det ikke er infeksjon til stede. I ulna og radius brukes plating med bengraft.

Metafysære pseudartroser:

Disse er også vanskelige å behandle fordi små periartikulære fragmenter er vanskelige å stabilisere. Man bruker plater eller skruer, eventuelt ekstern fiksasjon i kombinasjon med bentransplantasjon.

Bentransplantasjon: Autolog bentransplantasjon fra crista iliaca eller tibia er gullstandard. Allograft har mindre osteogent potensiale enn autologt ben, men kan eventuelt kombineres med dette hvis det er behov for store mengder ben.

Infiserte pseudartroser (1)

Disse ligner atrofisk utseende pseudartroser. Frakturendene er dårlig vaskularisert, har lite bløtdelsdekning og løs frakturfiksasjon. Følgende prinsipper følges i behandlingen:

• Fjerner alt fremmedmateriale.
• Fjerner alt dødt eller infisert ben og nekrotisk bløtvev.
• Stabil osteosyntese, oftest ekstern fiksasjon.
• Defekter i ben- og bløtvev erstattes med stilket eller fri vaskularisert kombilapp (bløtdel + ben).
• Segmental bentransport a.m. Ilizarov er et godt alternativ.
• Antibiotika lokalt eller systemisk.
• Bentransplantasjon gjøres først når infeksjonen har roet seg ned.

Pseudartrose med bendefekt (1)

Dette er oftest atrofiske pseudartroser der bendefekten oppstår som følge av primærfrakturen eller etter uttalt operativ behandling, bløtdelsstripping og/eller infeksjon. Disse er svært vanskelige å behandle, og behandllingstiden er ca.1-3 år. Det oppstår ofte komplikasjoner i forløpet.

Referanser:

(1) Husby T. Pseudartroser. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 207-213.

(2) Ekeland A. Forsinket frakturtilheling. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 199-205.

(3) Sudmann E. Seinka frakturtilheling og pseudartrose. I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 49-54.

(4) Engebretsen L. Personlig meddelelse. Aug 2005.