Osteoporose

Osteoporose er en systemisk sykdom i skjelettet kjennetegnet ved lav benmasse og endringer av benvevets mikroarkitektur. Dette fører til skjørhet i benet og en økt risiko for frakturer. Det er en større reabsorbsjon enn produksjon av benvevet, og histologisk blir benet porøst og bentettheten reduseres (1).

Definisjonen av osteoporose kan uttrykkes på to måter:

1. Kvalitativt:

"Osteoporose er en tilstand med redusert benmasse og forandringer i benets stuktur, dette leder til minsket mekanisk styrke og økt bruddrisiko" (2).

2. Kvantitativt: (WHO’s definisjon)

”Osteoporose er bentetthet lavere enn 2,5 standard avvik av gjennomsnittet hos ung person av samme kjønn (=T-score <-2,5). Etablert osteoporose er T-score <-2,5 og lavenergibrudd” (3).

Etablert osteoporose foreligger hvis pasienten har lavenergifrakturer i tillegg til osteoporose. De vanligste frakturene er virvelbrudd, lårhalsbrudd og underarmsbrudd (4).

Prevalens: Prevalensen er høyere i Skandinavia enn i de andre europeiske land. Mer enn 90% av alle eldre kvinnelige pasienter med hofte- og vertebralbrudd har osteoporose (4).

Insidens: Insidensen av osteoporotiske brudd stiger i Europa og er i løpet av de siste 20-30 år firedoblet for vertebrale brudd både hos kvinner og menn og tredoblet for hoftenære brudd, der økningen er størst for menn (4).

Kjønn

For hvert alderstrinn er forekomsten av lårhalsbrudd ca. 2 ganger høyere hos kvinner enn hos menn (4).

Geografi

Insidensen øker raskere i Skandinavia enn forandringer i befolkningens alder eller kjønnsfordeling skulle tilsi (4).

Alder

Insidenstallene er korrigert for alder, og det betyr at økningen ikke skyldes at det er blitt flere eldre, men sannsynligvis at det har skjedd et reelt fall i knokkelmasse eller knokkelkvalitet fra generasjon til generasjon (4).

Bruddforekomst

Norge er et av de landene i verden som har høyest forekomst av både underarms-, ryggvirvel- og lårhalsbrudd. Årlig forekommer det ca. 9000 hoftebrudd og ca. 13.500 håndleddsbrudd i Norge. Ca. 140.000 norske kvinner har forandringer i ryggen som kan være forårsaket av kompresjonsbrudd (4).

Inndeling av sykdommen

Vi skiller mellom primær og sekundær osteoporose, der den primære deles i to typer; postmenopausal type og senil type (4).

Primær osteoporose (1, 4)

Ved primær osteoporose er det ingen kjent sykdom eller årsak som gir sykdomsbildet.

I Postmenopausal type

Oppstår når de beskyttende egenskapene til østrogenet forsvinner. Det typiske er ryggvirvelbrudd og håndleddsbrudd hos 60-80 år gamle kvinner.

II Senil type

Oppstår hos pasienter over 75 år som følge av den naturlige aldringsprosessen, og rammer begge kjønn. Det typiske er lårhalsbrudd hos 70-90 år gamle pasienter. Ved primær osteoporose er de osteoporotiske forandringene mest uttalt i det trabekulære benet som er det metabolsk mest aktive vevet. Trabekulært ben forekommer i virvler og i endene av de lange rørknoklene, og disse er dermed vanlige steder for osteoporoserelaterte brudd. Irreversibelt bentap oppstår ved perforasjon av trabeklene.

Sekundær osteoporose (1, 4, 5)

Ved sekundær osteoporose er det en kjent årsak til sykdommen.

Endokrine sykdommer

Hyperthyroidisme
Tyreotoksikose
Hyperparathyreoidisme
Binyresykdom
Diabetes mellitus
Nedsatt gonadefunksjon
Cushing

Kroniske sykdommer

Kronisk nyresvikt
Kronisk leversykdom
Malabsorpsjon
Leversykdom
Malign bensykdom
Pagets sykdom
Bindevevssykdommer
Reumatoid artritt
Bechterevs sykdom
Psykisk sykdom
Anorexi eller annen spiseforstyrrelse

Livsstil og medikamenter

Inaktivitet
Medikamenter som kortikosteroider, heparin, antiepileptika, cytostatika og suppresjonsdosering med tyroksin.
Stimulantia som alkohol og røyking

Mangeltilstander

Vitamin D
Vitamin C
Kalsium

Blod-/benmargssykdommer

Osteoporose og frakturer

Osteoporose øker risikoen for frakturer. Insidensen for frakturer øker med alderen og rammer områder med trabekulært vev som virvellegemer og metafyser. Frakturene oppstår nesten alltid ved små traumer som fall i hjemmet og lignende (5).

Faktorer som øker sannsynligheten for et traume/fall (4):

Svimmelhet, bruk av sedativa, dårlig balanse, snublefeller i miljøet og glatte veier.

Selve traumet:

Energiavhengig mekanisme, et traume mot lårhalsen fra siden medfører for eksempel høyere risiko for lårhalsbrudd enn et fall fremover. Skjelettets evne til at motstå et traume:
Denne avhenger av skjelettets masse, kvalitet, geometri og størrelse, som alle er bestemt av genetiske faktorer.

Beskyttelse:

Energiabsorpsjon gjennom for eksempel bløtdelsvev og polstring som beskytter skjelettet, eller bremsing av fallet på grunn av et godt muskelforsvar.

Disponerende faktorer (4)

Ulike risikofaktorer kan potensere hverandre, det er derfor viktig å vurdere total risiko. Høyere levealder og livsstilsfaktorer som lavt inntak av kalsium og vitamin D, redusert fysisk aktivitet, røyking og alkoholisme antas å være medvirkende til den økende forekomsten.

Basale risikofaktorer

Alder
Postmenopausal kvinne

Generelle risikofaktorer

Slank og sped benbygning, lav BMI (Body mass index).
Høyde over gjennomsnittet.
Spiseforstyrrelser, særlig i ungdommen.
Tidlig menopause, før fylte 45 år.
Inadekvat kosthold hos eldre.
Inaktivitet.
Røyking.
Alkoholmisbruk.
Lavt inntak av meieriprodukter.
Tidligere brudd.
Arv, lårhalsbrudd hos mor.
Langvarig kortikosteroidbruk.
Høye homocysteinverdier.

Undersøkelser (4)

Ved påvist osteoporose bør det gjøres en enkel laboratorieutredning for å vurdere om tilstanden er sekundær. Utredningen bør tilpasses den enkelte pasientens kliniske funn Ulike beinmarkører er utviklet, men benyttes ikke rutinemessig i utredningen av osteoporose på grunn av store biologiske og analytiske variasjoner.

Røntgen

Thoracolumbal-columna ved mistanke om brudd. Vertebralfrakturer er vanskelige å diagnostisere akutt, færre enn halvparten vises på røntgen i den tidlige fasen. Røntgenundersøkelse kan brukes når man skal bedømme resultatene av benmassemåling i korsryggen, fordi bentettheten der ofte kan være vanskelig å vurdere på grunn av virvelbrudd, spondylartrose og deformiteter hos eldre.

Bentetthetsmålinger

Bentetthet kan måles ved:

DXA (dual x-ray absorptiometri) av hofte og lumbalcolumna. Er best dokumentert, og er foreslått som gullstandard for måling av benmasse.
SXA (single x-ray absorptiometri) av underarm. Har blitt mye brukt, og kan benyttes til å stille diagnosen osteoporose og til å anslå risiko for fraktur.
Ultralydundersøkelse (QUS) av hælbenet. Måler ikke bentetthet, men risikofaktorer for brudd, og kan brukes til å predikere bruddrisiko.
QCT (quantitative computer tomography). Bestemmer sann benmasse (g/cm3), men brukes lite på grunn av stor stråledose og liten tilgjengelighet av undersøkelsen

Behandling (4)

Hovedgrupper for behandling:

Personer med etablert osteoporose.
Yngre kvinner med høy risiko for å få osteoporose (forebyggende tiltak).
Alternativt tidligere lavenergibrudd samt benmasse 2,0 standardavvik eller mer under gjennomsnittet for friske, unge voksne.
Sekundær osteoporose, bl.a. kortikosteroidindusert.

Terapivalg

Basisbehandling: Inntak av kalsium og vitamin D.
Etablert osteoporose: Bisfosfonatene er førstevalg.
Forebyggende behandling: Kombinasjon av kalsium og vitamin D, samt livsstilsråd som økt aktivitet og eventuelt røykeavvenning.
Østrogenbehandling: Har inntil nylig vært førstevalg i den forebyggende behandling hos kvinner, men en felles, europeisk gjennomgang konkluderer med at det ikke lenger bør være førstevalg - noe Statens legemiddelverk også stiller seg bak.

På bakgrunn av nyere studier som viser økt risiko for coronar og cerebrovaskulær sykdom, tromboembolisk sykdom og brystkreft ved bruk av østrogen, ble det anbefalt å revidere tidligere anbefalinger.

Egenbehandling

Fysisk aktivitet generelt .
Styrketrening.
Fallforebyggende tiltak.
Trening av muskelstyrke og balanse.
Hoftebeskyttere hos personer med falltendens og høy bruddrisiko.
Slutte med røyking.
Alkoholmisbruk bør unngås.

Medikamenter

Kalsium og vitamin D:

Et basistilskudd anbefales dersom dersom dagsbehovet ikke er dekket. Dosering: Kalsium 500-1000 mg/dag. Vitamin D: 400-800 IE/dag tilsvarer 10-20 mikrogram).

Bisfosfonater:

Bisfosfonatene hemmer osteoklastenes evne til å resorbere ben. Absorpsjonen fra tarm er svært lav, 1-10%, og hvis midlene tas sammen med mat eller annet drikke enn vann, kan absorpsjonen bli tilnærmet null. Det bør derfor tas om morgenen minst en halvtime før maten. Bisfosfonater er førstevalgsbehandlingen av etablert osteoporose hos både kvinner og menn. Pasienter som får bisfosfonater bør også få tilskudd av kalsium og vitamin.

P-piller:

Til yngre kvinner med langvarig amenoré kan vanlige kombinerte lavdose p-piller eller legemidler som brukes ved østrogensubstitusjon i klimakteriet brukes. Disse legemidlene beskytter sannsynligvis mot bentap. Tibolon:

Er et syntetisk steroid med østrogene, gestagene og androgene effekter som er et alternativ til østrogenbehandling i den forebyggende behandling av osteoporose. Gir en tilsvarende økning i bentetthet som østrogen. Effekten på hjerte- og karsykdom, venøs tromboembolisme og brystkreft er uavklart

Raloxifen:

Er en selektiv østrogenreseptormodulator (SERM) og tilhører samme gruppe som tamoxifen. Den virker via østrogenreseptorer og er et alternativ i den forebyggende behandling av osteoporose og i behandlingen av etablert osteoporose. Medikamentet øker bentetthet og reduserer risikoen for vertebrale frakturer på ca. 50%, men det er ikke funnet noen reduksjon av lårhalsbrudd. Stoffet har ikke østrogeneffekt i endometrium og brystvev, og synes å beskytte mot utvikling av østrogenreseptorpositiv brystkreft.

Kombinasjonsbehandling:

Flere studier viser at kombinasjonsbehandling med bisfosfonater og østrogen gir en større økning i bentetthet enn monoterapi. Tilsvarende effekt på bentetthet er også funnet ved behandling med alendronat og raloxifen.

Terapivalg ved høy risiko for brudd

Kvinner med høy bruddrisiko:

valg: Bisfosfonat + kalsium + vitamin D.
valg: Raloxifen eller østrogen. Dessuten kalsium + vitamin D. Ved uttalt risiko kan paratyroideahormon overveies.

Til de biologisk eldste kan kalsium og vitamin D være tilstrekkelig.

Menn med høy bruddrisiko:

Bisfosfonat + kalsium + vitamin D.
Til de biologisk eldste kan kalsium og vitamin D være tilstrekkelig, og eventuelt hoftebeskytter.
Hos menn < 65 år bør sekundær osteoporose mistenkes.

Referanser:

(1) Strømsøe K. Porosis of the bone in an orthopaedic perspective. Forelesning, Aker Universitetssykehus HF, 2005.

(2) Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. American Journal of Medicine 1993; 94(6):646-50.

(3) WHO’s definisjon av osteoporose. Innhentet fra Lars Nordsletten, personlig meddelelse, aug. 2005.

(4) Johannessen T (red). Norsk elektronisk legehåndbok, Norsk helseinformatikk 2005.

(5) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. Stockholm, Lieber 1996.