Forsinket frakturtilheling

Åpen tibiafraktur med disfysedefekt (1).

Forsinket frakturtilheling versus pseudartrose

Hvis en fraktur ikke har tilhelet til forventet tid er det en forsinket frakturtilheling. Ulike lokalisasjoner har ulik tilhelningstid, for eksempel vil radius- og ankelfrakturer tilhele etter ca. 6 uker, mens tibiaskaftfrakturene tilheler etter ca. 3 måneder (1).

Det er ulike meninger blant ortopeder om når man har forsinket frakturtilheling og når man har pseudartrose. AO-gruppen benytter forsinket tilheling hvis frakturen ikke er tilhelet på 4 måneder, og pseudartrose hvis det er manglende tilheling etter 8 måneder. Det skal ikke være tegn til pågående tilheling de siste 3 månedene før man kaller det en pseudartrose (1).

Det er ikke alle tilfeller av forsinket tilheling som utvikler seg til pseudartrose (1).

Årsaker

Ulike faktorer knyttet til pasienten, selve frakturen og behandlingen kan gi forsinket frakturtilheling (1).

Faktorer knyttet til pasienten:

• Alder: Hyppigere hos eldre og spesielt ved dårlig ernæringstilstand.

• Sykdommer: De fleste sykdommer påvirker frakturtilhelingen i mindre grad, men store doser med kortikosteroider og antiflogistika kan virke negativt.

• Diett: Dårlig ernæringstilstand.

• Røyking: Stort forbruk av tobakk og alkohol er også bidragende faktorer.

Faktorer knyttet til frakturen:

• Lokalisasjon: Frakturer av dens axis, antebrachium, os scafoideum, mediale collumfrakturer og frakturer i distale tredjedel av tibia er mer utsatte for forsinket tilheling.

• Bløtvevsskade: Frakturer med omfattende bløtvevsskade tilheler ofte langsomt. Det er spesielt utsatt på tibia der bløtdeler kan mangle og der deler av benet mister karforsyningen. Intakt muskulatur kan gi kompresjon og stimulere tilhelingen.

• Interposisjon av bløtvev: Det kan være interposisjon av bløtvev på frakturstedet som hindrer tilheling. Distraksjon av en fraktur alene forsinker tilheling.

• Bentap: Hvis det mangler bensubstans på frakturstedet må et større område fylles med callus for å få tilheling. Dette kan gi forsinket tilheling eller at den stopper opp.

• Infeksjon: Infiserte frakturer tilheler langsomt eller ikke i det hele tatt før infeksjonen er sanert. Pasienter med pseudartrose har eller har hatt infeksjon i 20% av tilfellene.

Faktorer knyttet til behandlingen:

• Dårlig reposisjon: Det må større mengder callus til for å overbygge frakturområdet. Hvis det i tillegg er vinkelfeilstillinger kan dette gi for stor bevegelse på frakturstedet ved belastning.

• Inadekvat fiksasjon:

1. Frakturer behandlet med gips kan tilhele langsomt fordi gipsen tillater for stor bevegelse på frakturstedet etter at det initiale ødemet er gått bort.
2. Frakturer behandlet med plater kan gi forsinket tilheling hvis operasjonen har gitt stor devaskularisering av benendene for å få frakturen riktig reponert og fiksert. Platen kan også være dårlig fiksert.
3. Ved ekstern fiksasjon kan rammen gi så stor rigiditet at det blir minimal bevegelighet på frakturstedet. Hvis det i tillegg er distraksjon i frakturen vil den tilhele langsomt eller ikke i det hele tatt.

• En viss grad av instabilitet eller kontrollert mikrobevegelse er gunstig for normal frakturtilheling.
• Både for liten og for stor bevegelighet på frakturstedet kan gi forsinket frakturtilheling.
• Frakturene tåler noe større fleksjonsinstabilitet enn rotasjonsinstabilitet.
• Både for lang og for kort immobiliseringstid virker ugunstig inn på frakturtilhelingen.

Behandling (1)

Behandlingen rettes mot de utløsende årsakene til den forsinkede frakturtilhelingen.

Tilstander som krever spesielt aktiv oppfølging:

• Åpne tibiafrakturer som er behandlet med ekstern fiksasjon.
• Frakturer med bentap.
• Tibiafrakturer behandlet med ”unreamed” sperrenagle.

Ureamet nagle til venstre, 7 måneder etter operasjon. Forsinket tilheling til tross for proksimal dynamisering 2 måneder etter operasjonen. Frakturen tilhelet etter reaming og renagling (1).

Eksperimentelle behandlingsmetoder:

Elektrisk strøm, elektomagnetiske impulser og ultralyd kan ha i enkeltstående tilfeller stimulert tilhelingen av frakturer. Vekstfaktorer har også en gunstig virkning, og kan injiseres inn i en fraktur som tilheler langsomt og stimulere osteogenesen.

Referanser:

(1) Ekeland A. Forsinket frakturtilheling. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 199-205.