Acetabulære frakturer

Acetabulum med fremre og bakre søyle (5).

Inndeling:

Stabile: Frakturer med mindre dislokasjon enn 2-3 millimeter og som ikke gir luksasjonstendens (1).

Ustabile: Frakturer med større dislokasjon enn 2-3 millimeter (1).

”Pipkin fraktur” er en kombinasjon av fraktur i caput femoris eller acetabulum og bakre eller fremre luksasjon av hoften (2). Se for øvrig webleksjon om hofteluksasjoner.

Acetabulum deles inn i søyler, og beskrivelsen av frakturene er knyttet til disse søylene (3).

Vanlige frakturer i acetabulum (5).

Vanlige acetabulære frakturer (Inndeling etter Tile) (4)

Bakre skader

• 1A Fraktur av bakre søyle.
• 1B Fraktur av bakre vegg.

Fremre skader

• 2A Fraktur av fremre søyle.
• 2B Fraktur av fremre vegg.
• 2C Fraktur av fremre vegg og/eller fremre søyle og tverrgående komponent.

Tverrgående skader

• 3A Transvers fraktur.
• 3B T-fraktur.
• 3C Tverrgående fraktur + acetabulartak.
• 3D Fraktur av fremre + bakre søyle.

Forekomst: (3, 5)

Acetabularfrakturene er relativt sjeldne frakturer.

• Affeksjon av bakre strukturer (vegg/søyle) i 90% av tilfellene.
• De fleste av disse er kombinerte skader med affeksjon av både fremre og bakre søyle (60%).
• Isolerte brudd i bakre strukturer uten affeksjon av fremre søyle hos 30%.
• Isolerte frakturer i fremre søyle uten affeksjon av bakre strukturer hos 7%.

Etiologi: Høyenergitraumer og trafikkulykker. Osteoporose og patologiske frakturer (1).

Symptomer/Funn: Smerte ved belastning av ben og bevegelse av hofte. Eventuell feilstilling (1).

Ledsagende skader: Hofteleddsluksasjon oppstår hos 10-15% av acetabulumfrakturene. Bakre luksasjon er hyppigst og er vanligst ved rene veggfrakturer. Luksasjonen kan være vanskelig å oppdage. De kan mangle det typiske kliniske bildet med adduksjon og innadrotasjon av låret som ved isolerte hofteleddsluksasjoner, og det er viktig å ta skråbilder så snart som mulig (5).

Undersøkelser:

Anamnese: Skaden oppstår oftest i forbindelse med høyenergitraumer og trafikkulykker. Aksialt traume mot femur, kraftig slag mot trochanter major eller i kombinasjon med luksasjon av caput femoris (1).

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av hofte

• Inspeksjon: Se etter eventuelle feilstillinger i underekstremiteten.
• Bevegelighet: Pasienten får smerter ved aktiv og passiv bevegelse av hofteleddet.

Røntgen:

• Anteriorposteriørt (AP) bilde: Vanlig bilde av bekken.
• Obturatorbilde: Den friske siden vinkles opp 45 grader. Fremre strukturer fremstilles.
• Iliacabilde: Den skadede siden vinkles opp 45 grader. Bakre strukturer fremstilles.

Det er en fordel at det tas bilde av hele bekkenet ved skråprojeksjonene. Ved skråprojeksjonene er det pasienten som leires skrått og ikke røret (4, 5).

CT:
Er et viktig supplement, men erstatter ikke standardbildene foreløpig. Ved bruk av CT kan man si mer presist hvor de ulike frakturlinjene går og løse fragmenter i leddet. Dette gjøres etter at hoften er reponert (2, 5).

AP-projeksjon av bekkenringen (5).

Obturatorbilde og iliacabilde av venstre hofte (5).

Fraktur i venstre acetabulum (6).

Transverst brudd i høyre acteabulum (6).

Fraktur i venstre acetabulum (6).

Behandling: (5)

1.Behandling av luksasjoner:

Det er viktig å oppheve luksasjonen så snart som mulig.Tiden det tar fra luksasjonen skjer til den oppheves er av stor betydning for forekomst av nerveskade og utvikling av caputnekrose.

Luksasjoner er en ø-hjelps situasjon som behandles med en ublodig reposisjon med traksjon, fleksjon, utadrotasjon og abduksjon i hoften. Det forutsettes å ha en god anestesi og curarisering. Man bør være forsiktig under reponeringen så man ikke påfører pasienten en fraktur i lårhalsen eller lager bruskskade. For å sikre seg at hoften ikke relukserer, bør underekstremiteten holdes i abduksjon, ekstensjon og utadrotasjon.

Hvis man ikke lykkes skyldes dette interponert fragment eller bløtdeler i leddet eller manglende støtte baktil som gjør at hoften faller ut igjen. Da må det gjøres blodig reposisjon og osteosyntese så snart som mulig. Dette er den eneste situasjonen som krever umiddelbar operativ behandling ved acetabularfrakturer.

2.Konservativ behandling:

• Udislokerte frakturer: <2-3 millimeter dislokasjon. Kan mobiliseres med fotavvikling. Økende belastning etter 8 uker.
• Dislokerte frakturer: >2-3 millimeter dislokasjon, men som på grunn av kontraindikasjoner ikke kan opereres, behandles med sengeleie i 2-5 uker. Kinetec-skinne på hofte og strekkbehandling kan brukes.

3.Operativ behandling:

Indikasjoner: Det er ulike oppfatninger om dette. Det er sammenheng mellom størrelsen på step i leddflaten og utvikling av artrose. >2-3 millimeter dislokasjon ansees som operasjonsindikasjon. Operasjonen gjøres mellom 2. og 6. dag.

Kontraindikasjoner: (2, 5)

Osteoporose, pinneinfeksjon, artrose og alvorlige medisinske lidelser. Høy alder i seg selv er ingen kontraindikasjon. Ved Ullevål universitetssykehus opereres ca 50% av acetabularfrakturene.

• Bakre tilgang er mest brukt, men sideleie kan også brukes.
• Osteosyntesemateriale.
• Dren beholdes i 2-3 døgn til produksjonen er <30-40 ml i døgnet. Antibiotikaprofylakse til drenet er seponert.
• Tromboseprofylakse til pasienten er mobilisert.
• Kinetec-skinne postoperativt.
• Kontaktbelastning i 8 uker.
• Pasienten bør holde foten utadrotert og ikke sitte på for lav stol (bruk coxittpute).

Komplikasjoner: (1, 2, 5)

• Hofteluksasjon: 10-15% av acetabulumfrakturene. Bakre luksasjon er hyppigst og er vanligst ved rene veggfrakturer.
• Isjasskade: 12% av acetaulumfrakturene. Hyppigst ved frakturer i bakre deler av acetabulum.
• Avaskulær caputnekrose: 2-15% av acetabulumfrakturene. Sees hyppigst ved bakre luksasjoner som ikke blir reponert tidlig. Kan oppstå fra måneder til mer enn 2 år etter skaden.
• Ektopisk bendannelse
• Infeksjoner

Referanser:

(1) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(2) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(3) Benum P . Acetabularfrakturer. I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 317-326.

(4) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. Stockholm, Lieber 1996.

(5) Røise O. Acetabulære frakturer. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 96-107.

(6) Røise O. Ullevål Universitetssykehus. Utlånt bilde, Jan 2006.