Frakturer i bekkenring
Inndeling: (1, 2)
- Stabile: Frakturer som ikke affiserer ringstrukturen. Oftest ramus superior og inferior ossis pubis.
- Ustabile: Frakturer som går gjennom bekkenringen på to steder.
 |
Ulike typer stabile bekkenfrakturer (3). |
Bekkenfrakturene deles inn i ulike typer etter Tile: (3)
|
Stabile bekkenfrakturer (Type A) |
Skademekanisme | |
|
A1 Frakturer uten engasjement av ringstrukturen |
Brudd i ileumvingen. Avulsjonsfrakturer ved senefester (spina iliaca anterior superior et inferior). |
Direkte traume mot ileum. Ekstrem overbelastning av aktuell sene/muskel. |
|
A2 Frakturer med engasjement av ringstrukturen |
Brudd i ramus superior og inferior (minimal dislokasjon). Udislokerte ramusskader med påvisbar skade i de fremre ligamenter (lig. sacroiliaca ventralis) baktil. |
Fall hos eldre. |
|
A3 Transversale frakturer i sacrum |
Direkte traume mot sacrum (fall). |
|
Ustabile bekkenfrakturer: Ustabile for rotasjon (Type B) |
Skademekanisme | |
|
Ved disse skadene er det ikke skader i bekkengulvet eller i de vertikalt forløpende båndstrukturene (ligg. iliolumbale, sacrotuberale og sacrospinale). Lig. sacroiliaca dorsalis er også intakt. | ||
|
B1 Åpen bok-skade |
Ensidig eller dobbeltsidig ekstern rotasjon av bekkenet med løsning av symfysen og bakre ligamenter. Lig. sacroiliaca dorsalis er ikke røket og skaden er dermed vertikal stabil.>2,5 cm åpning i symfysen indikerer at ligg. sacrospinale og sacroiliaca ventralis er røket.<2,5 cm indikerer kun løsning av symfysen. |
Anterioposteriørt traume |
|
B2 Lateral kompresjon |
Lateral kraft medfører intern rotasjon av bekkenet. Bakre ligamenter og ligamenter i bekkengolvet er intakte og gjør skaden vertikalt stabil. |
Kompresjon av bekkenet lateralt fra. Gir skade fortil og baktil. |
|
B3 Bilateral kompresjonsskade B3-1 Bilateral åpen bok B3-2 Åpen bok på ene siden og lateral kompresjon på den andre. |
Blir klemt mot en fast gjenstand. |
|
Ustabile bekkenfrakturer: Vertikal instabilitet (Type C) |
Skademekanisme |
|
Skade av bekkengulvet inkludert ligg. iliolumbale, sacrotuberale og sacroilaca. Avulsjonsfraktur av processus transversus L5 eller spina ischiadica tyder på vertikal instabilitet. Det er den mest alvorlige frakturtypen som er forbundet med størst morbiditet/mortalitet på grunn av blødninger. |
Vertikalt rettet kraft ved fall fra stor høyde. |
|
C1-1 Luksasjon i iliosacral (IS)-leddet | |
|
C1-2 IS-frakturdislokasjon | |
|
C1-3 Fraktur gjennom os sacrum | |
|
C2 Bilateral, vertikal ustabil på en side | |
|
C3 Bilateral, vertikal ustabil på begge sider |
Forekomst: Bekkenfrakturer utgjør ca 3% av alle skjelettbrudd. De stabile frakturene er klart de vanligste (2, 3).
Etiologi: Multitraumer, høyenergiskader og patologiske frakturer ved metastaser til bekkenet. Eldre med osteoporose kan få det ved lavenergiskader (1).
Symptomer/Funn: (1)
- Smerter og instabilitet i området når spina iliaca anterior superior presses sammen og fra hverandre. NB: Bekkenfraktur gir ikke alltid smerte, og man skal alltid ta røntgen ved mistanke om brudd.
- Kan ha blødning fra naturlige åpninger ved perforasjonsskader av urethra, tarm eller skjede.
- Kan ha nedsatt sensibilitet og motorikk i underekstremitetene ved nerveskade.
- Kan ha nedsatt sensibilitet og tonus i rectum.
Undersøkelser:
Anamnese: Skademekanismen kan si noe om hvilken type bekkenfraktur det kan være. Eksempler (3):
- Eldre pasient med fall og udislokert brudd i ramus superior og inferior på røntgen – Stabilt bekkenbrudd (type A).
- Skiløper som renner rett mot et tre og får en stor kraft mot symfysen – Åpen bok skade (Type B1).
- Passasjer i en bil blir påkjørt av en annen bil fra siden, og får en lateral kraft fra med kompresjon i sacrum og brudd i fremre ring (Type B2).
- Fall fra stor høyde eller frontkollisjon kan gi skjæringsbrudd fordi bekkenet utsettes for en vertikalt rettet kraft (Type C).
Klinisk undersøkelse: (1) Undersøkelse av hofte
- Inspeksjon: Bekkenregionen – spesielt ryggen og perineum. Kontusjoner, hematomer, blod i naturlige åpninger og benlengdeforskjeller.
- Palpasjon: Bekkenet og symfysen.
- Spesiell test: Kompresjon med trykk over begge crista iliacae og separasjon av bekkenet.
- Nevrologi: Sensibilitet og tonus i rectum. Sensibilitet og motorikk i underekstremitetene.
Palpasjon og spesielle tester er lite sensitive tester og egner seg ikke til å verken påvise skader eller til å klassifisere dem (3).
Klinisk undersøkelse kan bidra til å avklare om det er et vertikalt løst bekken eller om bekkenbunnen er intakt som ved type B2-fraktur. Dersom bekkenbunnen er røket kan man noen ganger se hematom i perineum eller i genitalia (spesielt scrotum). Dersom pasienten får sterke smerter i korsryggen ved lett trykk mot foten i femurs lengderetning kan det være et tegn på vertikal instabilitet (3).
Røntgen: (3)
Er den viktigste undersøkelsen i vurderingen av bekkenets stabilitet.
- Frontbilde.
- Inletprojeksjon: Gir opplysninger om skadet bekkenhalvdel har vandret fremover eller bakover, samt eventuelle kompresjonsskader (type B-skade) eller åpen bok skade (type B1).
- Outletprojeksjon: Sier noe om skadet bekkenhalvdel har vandret cranialt (type C-skade).
CT: Bidrar ytterligere til å avklare stabiliteten (3).
Urethrocystografi: Ved mistanke om urinveisaffeksjon (1).
 |
Outletprojeksjon (3). |
 |
Inletprojeksjon (3). |
 |
Bekkenfraktur. Fraktur gjennom ramus superior og inferior høyre side (5). |
Behandling: (4, 2, 1)
|
Stabile bekkenfrakturer (Type A) |
Behandling |
|
A1 Avulsjonsfraktur |
Konservativ, spesielt i puberteten.Vurder operativ behandling ved stor dislokasjon. |
|
A2 Isolerte frakturer i iliumvingen og minimalt dislokerte ringfrakturer |
Konservativ.Vurder operativ behandling ved stor dislokasjon. |
|
A3 Transverse frakturer i sacrum |
Konservativ. Hvis frakturen er dislokert er det egentlig en ryggmargsskade og skal behandles ut i fra om det er nevrologiske utfall. I så fall er det åpen reposisjon og osteosyntese, samt dekompresjon med laminectomi. |
De stabile bekkenfrakturene gror raskt på grunn av god blodforsyning til området.
|
Delvis stabile ringfrakturer (Type B) |
Behandling |
|
B1 Åpen bok |
Symfysedislokasjon < 2,5 cm: Konservativ. Symfysedislokasjon >2,5 cm: Reposisjon ved å gi lateralt trykk mot bekkenet/trochanter major. Fiksasjon med intern osteosyntese eller ekstern ramme. Fordelaktig å ligge på skadet side. |
|
B2 Lateral kompresjonsskade |
Konservativ. Kan sitte oppe og ligge på motsatt side uten at dette medfører dislokasjon av frakturen. Bør ikke ligge på skadesiden fordi dette er den samme rettede kraften som forårsaket skaden. Operativ ved betydelig rotasjonsfeilstilling og forkortning. |
|
B3 Bilateral kompresjonsskade |
Konservativ. Unntak er bilateral åpen bok-skade. |
|
Komplett ustabile skader (Type C) |
Behandling |
|
C1 Unilateral C2-C3 Bilateral |
Operativ med intern osteosyntese. Fikserer både fremre og bakre del av bekkenringen. |
Konservativ behandling:
- Smertestillende.
- Mobilisering med belastning.
- Tromboseprofylakse.
Operativ behandling:
- Stabilisering med ekstern fiksasjon/bekkenramme eller blodig reposisjon/intern fiksasjon.
- Ved indre blødninger må det eventuelt gjøres pakking av det lille bekkenet eller embolisering.
Mobilisering etter stabilisering (vertikale ustabile frakturer):
- Kontaktbelastning av skadet ben ved fiksasjon. Ved frakturer tillates økende belastning etter 8 uker, mens ved rene IS-luksasjoner må pasienten avlaste 12 uker.
Komplikasjoner: (4, 1)
- Ved multitraume kan det oppstå blødninger, sjokk, tromboemboli og ARDS.
- Nerveskader i varierende grad hos 40%
- Karskader 2-7%
- Urogenitale skader 5%
- Åpne bekkenskader 5%
- Perforasjon av rectum.
Referanser:
(1) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.
(2) Grøntvedt T. Akutte bekken-, lyske- og hofteskader. I: Bahr, Mæhlum (red). Idrettsskader. Oslo, Gazette 2002, s. 247-259.
(3) Røise O. Diagnostikk ved frakturer i bekkenringen. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 74-83.
(4) Røise O. Behandling av frakturer i bekkenringen. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 84-95.
(5) Røise O. Ullevål Universitetssykehus. Utlånt bilde, Jan 2006.