Trokantære femurfrakturer

Per- og subtrokantære frakturer

Frakturer lateralt for collum, over eller i høyde med trochanter minor, kalles trokantære (pertrokantære) frakturer (1).

Inndeling: Det er ulike måter å dele inn disse bruddtypene på, men vi har valgt å bruke AO-klassifikasjonen der 3 står for femur, 1 står for proksimale femur og A står for ekstrakapsulære brudd.

Ut i fra dette systemet får vi følgende inndeling av trokantære frakturer: (2)

AO-klassifikasjon av trokantære brudd, type A (2).

Forekomst:

I Norge er forekomsten av brudd i proksimale femurende høy. Ved ortopedisk avdeling på Aker Universitetssykehus HF (inntaksområde ca. 210 000) ble det i 2001 behandlet over 500 pasienter med brudd i proksimale femur. Brudd i lårhalsen og brudd i per/subtrokanteriet er i de senere årene blitt omtrent like hyppige (2).

Etiologi:

Osteoporose, fall mot trokanterregionen. Høyenergetiske traumer er mer vanlig hos yngre, spesielt ved subtrokantære frakturer (3).

Organisering av bentrabekler medialt og lateralt (2).

Spesielle forhold ved trokanter (1):

Arkitekturen i proksimale femur reflekterer den belastning som denne delen av skjelettet utsettes for.

Medialt har man en oppbygning av benvevet i lameller med kortikalt benvev forsterket av bentrabekler organisert i form av bærebjelker som skal tåle belastning i kompresjon.

Lateralt er det spongiøse trabekulære benet organisert i forhold til de ”tensjonskreftene” som skal ”fanges opp”. Her har den solide vektbærende benstrukturen veket plassen for ben som skal ”fange opp” og fordele draget fra de store muskelkreftene som virker inn på hofteleddet, og som er med på å stabilisere balansen av kroppen under stående stilling og gange.

• Når man faller roterer benet og alle muskelgruppene rundt hofteleddet aktiveres for å forhindre og/eller beskytte mot fallet.
• Muskelgruppene rundt hofteleddet er i maksimal spenning.
• Når man treffer bakken med trokanter er allerede benet under ”stress” og impaksjonskraften gir en ”eksplosjon” som kan føre til kominutte brudd i trokanterregionen (flerfragmentsbrudd).

Avmineraliseringen av benvevet er ikke lik i hele skjelettet og det er mulig at man når et skjæringspunkt der lårhalsen blir sterkere enn trokanterregionen ved en ”viss alder” som gjør at trokanterregionen blir det svakeste punktet i proksimale femur.

Forskjellen i corticalt og spongiøst ben i samme individ kan forklare at:

• Menn med god muskulær styrke får oftere ustabile frakturer (AO-type 31-A2 og A3).
• Kvinner får oftere stabile frakturer (AO-type 31-A1).

Symptomer:

Smerter ved bevegelse i hofteregionen. Generelt er pasientene noe eldre enn de med FCF, og de har større blod- og væsketap (3).

Funn:

Feilstilling med utadrotasjon og opprykking av ekstremiteten. Kan ha hevelse eller hematom lokalt (4).

Undersøkelser: (4, 5)

Anamnese:

• Fall på hofte, ofte mot trokanterregionen.
• Smerter ved belastning og bevegelse av hoften.

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av hofte

• Inspeksjon: Feilstilling med utadrotasjon og opprykking av ekstremiteten. Eventuell hevelse og hematom lokalt.
• Bevegelighet: Nedsatt bevegelse på grunn av smerter.
• Palpasjon: Perifer puls.
• Nevrologi: Sensibilitet.

Radiologi:

• Røntgen frontalt bilde.
• Røntgen innskutt bilde.
• MR ved tvil.

Behandling:

I nesten alle tilfeller brukes reposisjon og osteosyntese. Innsetting av protese er kun aktuelt ved uttalte artroseplager og i noen tilfeller ved sekundær dislokasjon etter osteosyntese (3).

Det finnes ulike osteosyntesemetoder. Valg av osteosyntesemateriell avhenger av frakturtype, osteoporose, pasientens alder og generelle helsetilstand. Standardmetoden er glideskrue (DHS, Dynamic hip screw) (4, 6). Etter opprettelse av collumskaftvinkelen tillater glideskruen en viss sammensynkning av frakturen til stabil stilling uten at det utvikles varusfeilstilling (3).

Osnes et al (7) har gjort en studie på behandling av trokantære frakturer, og den viser at bruk av gammanagle gir flere postoperative femurfrakturer enn bruk av glideskrue. Det er ikke anbefalt å bruke gammanagle ved disse type frakturene.

Ved ustabile brudd vurderes bruk av trokantær støtteplate (TSP) for å hindre en medial forskyvning av skaftfragmentet med forkortning og rotasjon. Alvorlig osteoporose kan gjøre at man velger en plate med flere skruehold enn man ellers ville ha valgt ut fra bruddtype (4, 6).

Antibiotikaprofylakse og tromboseprofylakse gis (4, 6).

Belastning til smertegrense hvis ikke annet er oppgitt av operatør (4).

Osteoporose bør behandles med kalsium, D-vitamin og medikamenter. Se egen webleksjon om osteoporose.

DHS med TSP (8).

Glideskrue med plate (2).

Komplikasjoner: (3)

• Penetrasjon av collumskrue.
• Medial forskyvning av femurskaft.
• Varusfeilstilling/bøyning av implantat.
• Løsning av plate fra femur.
• Rotasjonsfeilstilling.
• Pseudartrose.
• Aseptisk nekrose (sjelden).
• Skaftfraktur (gammanagle).
• Generelle som infeksjon, tromboemboli, liggesår osv.

Referanser:

(1) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. Stockholm, Lieber 1996.

(2) Strømsøe K. Ustabile trokantære brudd. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 108-119.

(3) Bråten M. Trokantære femurfrakturer (Per- og subtrokantære frakturer). I: Sudmann (red). Kompendium i frakturbehandling. Bergen, Norsk kirurgisk forening, Norsk ortopedisk forening 2005, s. 347-354.

(4) Metodebok i ortopedi. Ortopedisk senter, Ullevål universitetssykehus 2001.

(5) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. Oslo, Legeforlaget 2001.

(6) Retningslinjer og behandlingsrutiner, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2002.

(7) Osnes E K. Consequences of hip fracture: Epidemiological studies of men and women in Oslo, Norway. Faculty of Medicine, University of Oslo Unipub 2004.

(8) Strømsøe K. Brudd i øvre femurende. Forelesning, Ortopedisk avdeling, Aker Universitetssykehus HF, 2005.