Nevrologisk undersøkelse

Videodemonstrasjon av nevrologisk undersøkelse

Beskrivelse av undersøkelsen m/eksempel

Den nevrologiske undersøkelsen består av følgende deler:

• Generell undersøkelse: Tale, orientering, bevissthet
• Hjernenerver
• Caput/collum
• Columna
• Motilitet
• Koordinajon
• Sensibilitet
• Reflekser
• Gange
• Rektaleksplorasjon

Eksempel på normalbeskrivelse av nevrologisk undersøkelse

Generell undersøkelse: Ingen dysartri, dysfoni, afasi eller dysfagi. Orientert for tid, sted og situasjon. GCS-skår 15.

Hjernenerver:

• CN I: God luktesans for kaffe og kamfer.
• CN II: Visus 6/6 ukorrigert bilateralt. Ingen synsfeltsutfall ved Donders prøve. Egale, normale pupiller med normal reaksjon på indirekte og direkte lys, samt nærstilling bilateralt. Velavgrensede, pene papiller bilateralt med normal farve og kar.
• CN III, IV, VI: Øynene i normal stilling, normal øyebevegelighet i alle blikkretninger. Ingen ptose, nystagmus eller blikkparese.
• CN V: Kraftig sammenbitt, Ingen kjevedeviasjon. Normal sensitivitet i alle tre hovedgrener for stikk og berøring. Cornearefleks tilstede bilateralt.
• CN VII: Ingen tegn til sentral eller perifer facialisparese.
• CN VIII: Hviskestemme oppfattes på 5 meters avstand bilateralt. Rinnes prøve positiv bilateralt. Webers prøve indifferent.
• CN IX, X: Raphe palatini og uvula i midtlinjen. Ingen deviasjon ved intonasjon eller utløsning av brekningsrefleks. Bra svelgkraft.
• CN XI: Ingen synlig atrofi. God kraft ved hoderotasjon og skulderheving bilateralt.
• CN XII Ingen synlig atrofi, deviasjon eller fasikulasjoner i tungen. God tempo og kraft.

Gange: Normal gange med armsving. God balansegang. Klarer tågang, hælgang og huksittende. Negativ Trendelenburgs test.

Caput/collum: Normal hodeform og størrelse, evt. betegnet i cm. Ingen bilyd ved auskultasjon av halskar.

Columna: Normal akseforhold og fri bevegelighet i alle avsnitt. Lasegues prøve negativ bilateralt.

Motilitet: Ingen synlige feilstillinger eller ufrivillige bevegelser. Ingen lokalisert eller generell muskelatrofi. Ikke palpasjonsøm. Fri aktiv og passiv bevegelighet i alle ledd. Normal tonus og kraft i ekstremitetene. Normal tempo og finmotorikk i ekstremitetene.

Sensibilitet: Normal sensibilitet for berøring, stikk, temperatur, leddstilling og vibrasjon i truncus og ekstremitetene.

Reflekser: Normalt livlige reflekser (2+ til 3+) bilateralt i biceps, triceps, brachioradialis, patella og akillessenen. Nedadvendt plantarrefleks bilateralt. Abdominalrefleks tilstede bilateralt. Negativ fingerrefleks.

Koordinajon: Negativ Rombergs prøve med åpne og lukkede øyne. Upåfallende finger-neseprøve og kne-hælprøve med åpne og lukkede øyne. Ingen intensjonstremor, hviletremor, dysmetri eller dysdiadokokinesi.

Rektaleksplorasjon God sfinktertonus voluntært og reflektorisk. God cremasterreflex (kun menn). Anokutan refleks tilstede.

Anamnese

Mer detaljet fremgangmåte i hovedartikkel: Anamnese og symptomer ved nevrologisk sykdom.

• Debut av symptomer, hastighet for debut, varighet, variasjon.
  • Kraftsvikt?
  • Endret sensibilitet? (tap av sensibilitet, prikking/parestesier, smerter)
  • Smerter?
  • Ustøhet?
  • Svimmelhet?
  • Klossethet?
  • Hodepine?
  • Kvalme, oppkast?
  • Inkontinens (blære/rektalt)
  • Synsfostyrrelser?
• Er plagene bilaterale, unilaterale, på multiple områder?

• Medikamentbruk
• Rusmiddelbruk
• Hereditet
• Tidligere sykdommer/plager/smittekilder (autoimmun sykdom, hudskdom, flåttbitt, tuberkulose, seksuell kontaktrisiko, utenlandsreise). pasient.
• Funksjonsnivå tidligere og nå.

Klinisk undersøkelse

Under hver del beskrives kort fremgangsmåten for undersøkelsen. Under overskriftene ligger lenken til en mer detaljert beskrivelse.

Generell undersøkelse

Hovedartikkel: Generell undersøkelse.

• Bevissthetstilstand; graderes med GCS om pasienten ikke er åpenbart ved full bevissthet.
• Våkenhet: våken, soporøs, somnolent.
• Orientert for dato, tid, sted og situasjon?
• Tale: dysartri, afasi?
• Nevropsykiatri: Stemningsleie, atferd, tegn på vrangforestillinger, hallusinasjoner, intelligensnivå, persepsjon, hukommelse, samarbeidsevne, sykdomsinnsikt, lidelsestrykk.
• Tegn på kognitiv svikt? - kan testes videre med Mini Mental Status.

Gange

Hovedartikkel: Undersøkelse av gange.

• Pasienten går fram og tilbake på en avstand på minimum 4-5 meter. Tegn til halting, vaglende gange, vansker med å snu eller tapt armsving?
• Balansegang
• Tågang
• Hælgang
• Ned i huksittende og opp
• Trendelenburgs tegn tilstede?

Hjernenerver

Hovedartikkel: Undersøkelse av hjernenervene.

CNI: Har pasienten luktesans? Evt. test med kaffe og kamfer.

CNII:)

• Visus med egne briller/linser.
• Synsfeltsutfall med Donders prøve? *
• Pupillestørrelse og reaksjon på direkte og indirekte lys
• Reaksjon på nærstilling/akkomodasjon?
• Oftalmoskopi: tegn på papilleødem, optikusnevritt, ekskavert papille, blødning, iskemi?

CNIII, IV, VI:

• Tegn til strabisme?
• Bevegelighet i alle retninger?
• Normale øyebevegelser? Tegn til nystagmus?
• Ptose?

CNV:

• Sensibilitet for stikk og berøring i alle tre hovedgrener. Kan evt. også teste temperatursans, vibrasjonssans.
• Motilitet: God bitekraft? Kjevedeviasjon?
• Cornearefleks

CNVII:

• Rynke panne
• Knipe sammen øyne
• Vise tenner
• Blåse opp kinn
• Voluntært smil
• Spontant smil. ("Liker du kjøttkaker?")
• Evt. smakssans i fremre 2/3 av tungen.

CNVIII:

• Grov hørselstest med tale- og hviskestemme på 2-5 meters avstand, evt. fingergnissing på 2 meters avstand.
• Webers prøve
• Rinnes prøve

CNIX, X:

• Svelgkraft
• Deviert ganeseil og uvula?
• Smakssans bakre 1/3 av tungen. (CN 9)

CNXI: Kraft ved rotasjon av hode og heving av skuldrene.

CNXII:

• Tempo?
• Atrofi?
• Deviasjon?
• Bevegelighet

Caput/collum

Hovedartikkel: Undersøkelse av halsen.

• Tegn til endret form, posisjon eller størrelse?
• Nakkestivhet?
• Auskultasjon av halskar, mest aktuelt ved mistanke om cerebral iskemi.
• Palpasjon etter glandler og thyroidea.

Columna

Hovedartikkel: Undersøkelse av rygg.

• Tegn til deformitet? (Lordose, kyfose, skoliose?)
• Ømhet ved palpasjon på muskelgrupper, procc. spinosi, paravertebralt?
• Passiv og aktiv bevegelighet (ekstrensjon, fleksjon, rotasjon, lateralfleksjon)
• Lasegues prøve

Motilitet

Hovedartikkel: Undersøkelse av motilitet.

• Feilstillinger?
• Tegn til muskelatrofi? - bør måles bilateralt og sammenliknes med evt. frisk side. Man bør også bemerke om atrofien er lokalisert eller generell.
• Tegn til ufrivillige bevegelser? -f. eks. tics, myotonier, kramper, chorea, tremor.
• Tonus: tegn til spastisitet eller rigiditet?
• Aktiv og passiv bevegelighet i aktuelle og andre ledd.
• Tempo i over- og underekstremiteter
• Kraft i over- og underekstremiteter: deltoideus (C5), biceps( C6), triceps (C7), volarfleksjon, dorsalfleksjon (håndledd), klemming av undersøkers finger, klemme tommel og lillefinger, hoftebevegelser (fleksjon, ekstensjon, abduksjon, adduksjon), knefleksjon, kneekstensjon (L4), dorsalfleksjon av ankel (L5), plantarfleksjon av ankel (S1).
• Tegn til apraksi?

Koordinasjon

Hovedartikkel: Undersøkelse av koordinasjon.

• Rombergs prøve med åpne og lukkede øyne.
• Finger-neseprøve tester koordinasjon i overekstremitenene. Sees dysmetri, ataksi eller intensjonstremor?
• Kne-hælprøve tester koordinasjon i overekstremitenene. Sees dysmetri, ataksi eller intensjonstremor?
• Tegn til dysdiadokokinesi?

Sensibilitet

Hovedartikkel: Undersøkelse av sensibilitet.

• Først testes den overfladiske sensibiliteten (lett berøring og smerte).
• Ved patologi eller usikkerhet kan også den dype sensibiliteten (leddsans, vibrasjonssans) og temperatursansen testes.
• Ved testing av sensibilitet ønsker man som regel å jakte på utfall i dermatomer eller i enkeltnerver (hudnerver).

Reflekser

Hovedartikkel: Undersøkelse av reflekser.

• Reflekser bør alltid testes, uansett patologi.
• Overekstremiteter: Biceps (C5), brachioradialis (C6), triceps (C7)
• Underekstremiteter: Patella (L4), akillessenen (S1)
  • Plantarrefleksen (L5-S2) tester om det er sentralnervøs patologi tilstede.
• Eventuelt kan man i tillegg teste andre som Hoffmanns refleks.
• Dersom man mistenker kognitiv svikt/demens hos en pasient kan man også undersøke etter tilstedeværelsen av primitive reflekser.
• Underlivsreflekser kun for menn: Bulbocaversosusrefleksen og cremasterrefleksen.

Rektaleksplorasjon

Hovedartikkel: Rektaleksplorasjon.

• Reflektorisk og voluntær sfinktertonus.
• Anokutan refleks

Hard signs vs. soft signs:

Hard signs er presise, objektive funn som er til å stole på ved endelig vurdering av diagnosen:

• Øyemotilitet
• Pupillereaksjoner
• Atrofier
• Tonusforandringer
• Senereflekser
• Plantarrefleksen

Soft signs kan betviles da de er avhengige av undersøkers evne og samarbeidsnivået med pasienten, samt pasientens kognisjon:

• Synsstyrke
• Sensitivitet: Nummenhet, smerter
• Nedsatt kraft
• Nedsatt koordinasjon

Sentrale vs. perifere funn:

Avhengige av hvilke funn man finner, så kan man ofte kunne vurdere om skades sitter i sentralnervesystemet eller i det perifere nervesystemet.

Sentrale funn:

• Nedsatt kraft
• Lavgradig atrofi
• Generelt økte refleksutslag (3-4+)
• Oppadvendt plantarrefleks
• Spastisitet

Perifere funn:

• Markert atrofi
• Reduserte refleksutslag
• Nedsatt kraft
• Nedadvendt plantarrefleks

Videodemonstrasjon av nevrologisk undersøkelse

Videoen nedenfor demonstrerer nevrologisk undersøkelse.

Artikler og ordforklaringer tilknyttet undersøkelse av nervesystemet

• Afasi
• Dysfasi

Kilder

Douglas G, Nicol EF, Robertson C: Macleod's Clinical Examination, 12. utgave. Churchill Livingstone 2009 (BIBSYS)

Fuller G: Neurological Examination Made Easy. Churchill Livingstone 2008 (BIBSYS)