Auskultasjon av hjertet

Auskultasjon av hjertet inngår i undersøkelse av hjertet. Man lytter etter hjertetoner og deres regelmessighet, samt etter eventuelle bilyder.

Ved auskultasjon benyttes et stetoskop. Det kan være lurt å benytte klokken ved auskultasjon av mitral- og trikuspidalklaffen (1. hjertetone), da de lager mer lavfrekvente lyder. Membranen passer best til å lytte på aorta- og pulmonalklaffen (2. hjertetone) da de er mer høyfrekvente. Hvilken som er best å bruke for å lytte etter bilyder avhenger av type bilyd og dens årsak.

Fremgangsmåte for å auskultere hjertet. Sirklene representerer omtrentlige punkter for å auskultere de fire hjerteklaffene: A = Aortastedet, P = Pulmonalstedet, T = Tricuspidalstedet, M = Mitrallstedet

Fremgangsmåte ved hjerteauskultasjon

Pasienten skal være avslappet ved auskultasjonen, samt rommet bør være så stille som mulig! Det er viktig og behagelig at øreproppene peker fremover, som øregangen. Be pasienten puste lett med åpen munn, så slipper du øredøvende stemmebruk. -I tillegg bør man lytte på ryggen hos spedbarn/barn.

Posisjon for auskultasjon:

• Aortastedet: 2. høyre intercostalrom i sternallinjen
• Pulmonalstedet: 2. venstre intercostalrom i sternallinjen
• Mitralstedet: Apex cordis: punktum maksimum (p.m.) ved palpasjon av ictus cordis. (Normalt 4.-5. venstre intercostalrom i midtklavikulærlinjen, omtrent rett under venstre brystvorte.)
• Tricuspidalstedet: 4.-5. venstre intercostalrom i sternallinjen

(NB! Noen bøker/leger bruker betegnelsen -ostiet (av latinske ostium som betyr "åpning") istedenfor -stedet.)

Begynn med å lytte etter regelmessighet; da kan man lytte hvor som helst (de fleste foretrekker apex, da lyden der er sterkest). Ta gjerne også pulsen på a. radialis samtidig for å undersøke etter pulsdeficit samt bestemme systolen og diastolen.

Deretter lytter man på hjertetonene. 1. hjertetone høres best i apex med klokke, mens 2. hjertetone høres best med membran på aortastedet eller pulmonalstedet. -2. hjertetone samt bilyder med patologisk pulmonal- eller aortaklaff kommer gjerne bedre fram dersom pasienten sitter litt foroverlent.

Lytting etter bilyder foretas systematisk over hvert klaffested, gjerne med både klokke og membran for å få fram lyden best mulig. Deretter lytter man også i venstre axille og i begge halskarene (a. carotis communis). Ved lytting på halskarene er det lurt å palpere dem fram først, og deretter be pasienten først puste ut og så holde pusten. Høyfrekvent lyd, f.eks. aortastenose høres best med stetoskopmembranen. Lavfrekvent lyd fra klaffelukking høres best med stetoskopklokken.

Hvis man hører en bilyd, lytter man også etter utstråling mot aksillen og mot halskar.

Normale funn

Normal respirasjonslyd høres best ved inspirasjon og i starten av ekspiriet. Lytt på deg selv, så vet du hvordan respirasjonslyden normalt skal høres ut!

Eksempel på normalbeskrivelse av hjerteauskultasjonen

Cor: Normale hjertetoner, regelmessig aksjon, ingen bilyder.

Normale hjertetoner

Normale hjertetoner, med splitting av 2. hjertetone.

Normale hjertetoner

Normalt skal det være 2 rene hjertetoner: S₁ og S₂. Splitting av 2. hjertetone (til A₂ og P₂) kan være et fysiologisk funn på hjertefriske pasienter. Akkurat før man kjenner pulsslaget høres 1. hjertetone, et fenomen man kan bruke til å bestemme systolen og diastolen: Systolen er perioden fra S₁ til S₂, og diastolen er perioden fra S₂ og S₁.

En 3. hjertetone kan være normalt hos barn, unge voksne og gravide. Den høres etter S₂, høres og best med klokke i apex.

Friske pasienter som har gjennomgått hjertekirurgi med inoperert mekanisk klaff får en høyfrekvent "klikk"-lyd ved auskultasjon. Dette gjelder oftest aortaklaffen.

(Se hjertetoner for en mer fullstendig forklaring på funnene.)

Normal rytme/aksjon

Rytmen skal være regelmessig og uten pulsdeficit.

Normale bilyder

Midtsystolisk bilyd hos en frisk person.

Vanligvis pleier ikke hjertefriske personer å ha bilyder, men det finnes personer (f. eks. atleter og gravide) med en systolisk bilyd uten tegn eller symptomer på hjertesykdom, og dermed betegnes som fysiologiske funn.

(Se bilyder for en mer fullstendig oversikt og forklaring på bilyder.)

Unormale funn (patologiske auskultatoriske funn)

Unormale funn relaterer seg til rytmeforstyrrelser, unormale hjertetoner og tilstedeværelsen av bilyder.

Rytmeforstyrrelser

• Takykardier kan være fysiologiske (sinustakykardi), supraventrikulære eller ventrikulære.
• Uregelmessig puls kan tyde på atrieflimmer, atrieflutter, eller ekstrasystoler.
• Bradykardier skyldes sinusdepresjon grunnet frekvensdempende medikamenter (betablokkere, opioider) eller sykdommer i sinusknuten (f.eks. brady-taky-syndrom).

Klinisk tips: Ta EKG dersom du mistenker rytmeforstyrrelser; det er en enkel, billig og ufarlig undersøkelsesmetode!

Opening snap (OS) ved mitralstenose med diastolisk bilyd og forsterket første hjertetone (S₁).

Unormale hjertetoner

Klinisk tips: Ta deg god tid til å lytte! Nøye auskultasjon av hjertetoner og bilyder kan være helt avgjørende for å stille riktig diagnose!

Fjerde hjertetone (S₄), sees ved venstre ventrikkelhypertrofi.

• 3. hjertetone (S₃): patologisk lyd hos pasienter >40 år og er som oftest en del av symptombildet i kronisk hjertesvikt eller mitralinsuffisiens.
• 4. hjertetone (S₄): høres som en sendiastolisk hjertetone (før S₁) nær apex ved venstre ventrikkelhypertrofi.
• Systoliske klikklyder: tidlige klikklyder i systolen tyder på medfødt aortastenose eller pulmonalstenose.
• Opening snap (OS): kan høres ved mitralstenose.
• Endret lydintensitet: en rekke ulike hjertesykdommer, spesielt klaffesykdommer, gir endret lydintensitet på S₁ og S₂, f. eks. aortastenose der S₂ blir svakere. (Se hjertetoner for flere tilstander.)
• Reversert splitting av S₂: splitting høres tydeligere ved inspirasjon, men forsvinner ved ekspirasjon; tyder på venstresidig grenblokk eller pacemaker i høyre ventrikkel.

(Se hjertetoner for en mer fullstendig oversikt og forklaring på patologiske hjertetoner.)

Bilyder

Bilyd: Ejeksjonslyd med crescendo-decrescendopreg som ved aortastenose, med svekket S₂.

Klinisk tips: Nyoppstått bilyd og feber er klinisk diagnose på endokarditt inntil det motsatte er bevist!

Bilyd: Holosystolisk/pansystolisk lyd forenlig med mitralinsuffisiens.

• Systolisk bilyd
  • Ejeksjonslyd: Aortastenose, (pulmonalstenose)
  • Holosystolisk: Mitralinsuffisiens, ventrikkelseptumdefekt, endokarditt, (tricuspidalinsuffisiens)
• Diastolisk bilyd
  • Tidlig diastolisk bilyd: Aortainsuffisiens
  • Sen diastolisk bilyd: Mitralstenose
• Kontinuerlig bilyd: Persisterende ductus arteriosus
• Gnidningslyd: kan skyldes pleuritt eller perikarditt.

Man angir punctum maximum for bilyden, samt graden (I-IV, der I er såvidt hørbart for en trenet kardiolog og IV er svært godt hørbar auskultatorisk; Grad V angis dersom bilyden er hørbar med stetoskopklokken løftet opp fra huden, og grad VI høres uten bruk av stetoskop).

(Se bilyder for en mer fullstendig oversikt og forklaring på bilyder.)

Kilder

Douglas G, Nicol EF, Robertson C: Macleod's Clinical Examination, 12. utgave. Churchill Livingstone 2009 (BIBSYS)