AKUTT BAKTERIELL MENINGITT (ABM)

EPIDEMIOLOGI

• 1,2 millioner tilfeller i verden årlig.
• Blant de 10 mest vanlige infeksiøse årsaker til død. ¹

• Norge: 30-44 tilfeller årlig i perioden 2005-2011. ⁴

Spesielt utsatte grupper er premature, nyfødte og spedbarn, men insidensen øker med alderen. ²
Pasienter med immunsvikt, eldre og splenektomerte er risikogrupper.

ETIOLOGI

Agensetiologi er knyttet til alder, immunstatus og smittested. Nedenfor kommer to tabeller som viser dette.

Generelt er pneumokokker vanligste agens for alle aldersgupper med unntak av de aller yngste barna.
Over 80 % av tilfellene av samfunnservervet meningitt skyldes pneumokokker og meningokokker. ²

RISIKOFAKTORER

• Infeksjon i slimhinner i nasopharynks, mellomøre eller nedre luftveier.
  Ca.3/4 av agensene kommer via luftveiene.
• I.v stoffmisbruk (gir økt risiko for bakteriemi)
• Hodeskade med involvering av dura mater (gir økt risiko for direkte inokulasjon av agens)
• Kirurgiske inngrep i CNS
• Aspleni
• Alkoholisme
• Diabetes mellitus
• Tidligere meningitt
• Svekket immunforsvar (immunsupprimerte, premature/nyfødte/spedbarn med manglende antistoffer)
• Røyking (endrer respirastorisk epitel) ²

6

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER
Kan enten oppstå akutt eller subakutt som forverrer seg over dager. Det vanlige er akutt innsykning.
Den klassiske triaden er

1. feber
2. nakkestivhet
3. endret mental status ^1,2,8

Kun 44 % har alle symptomene. Over 95 % har to eller flere av symptomene; feber, hodepine, nakkestivhet eller endret mental status.
Fravær av alle fire symptomer så godt som utelukker ABM. Men lav temperatur kan forekomme. ⁸

Tilleggssymptomer: kvalme, oppkast, fotofobi

Nevrologiske utfall:

• I form av epileptiske anfall, fokalnevrologiske utfall (spesielt hørselssvekkelse), kramper og ataksi³
• Fokale anfall kan komme som følge av arteriell ischemi/infarkt, sinusvenetrombose med blødning eller fokalt ødem.
• Generaliserte anfall og status epilepticus kan komme som følge av hyponatremi, cerebral anoksi eller pga. toksisk effekt av antimikrobielle medikamenter. ³

Atypisk presentasjon ved Listeria meningitt:

• Gir feber, endret sensorium, kramper eller asymmetriske hjernenerveutfall.
• Rhombencefalitt (involverer den forlengede marg, hjernebroen og lillehjernen) gir et symptombilde med ataksi, hjernenervepareser og/eller nystagmus. ^{1 , 3}

Økt intracerebralt trykk er vanlig ved ABM:

• Kjennetegnes av papilleødem, dilaterte lysstive papiller, n.abducensparese, Cushings refleks (bradykardi, hypertensjon, uregelmessig respirasjon) og nedsatt bevissthet.
• < 5 % har papilleødem ved akutt meningitt; vanligere ved subakutt eller kronisk meningitt.
• Den mest alvorlige komplikasjonen til økt intracerebralt trykk er cerebral herniering (forekommer hos 1-8%). ³

Petekkier sees fortrinnsvis ved meningokokk-meningitt. Starter som et diffust erytematøst, makulopapuløst utslett og utvikler seg til petekkier. Skyldes at koagluasjonsfaktorene aktiveres pga. den voldsomme inflammasjonen og gir mikrokoagulasjoner. ³

Ekkymoser er et dårlig prognostisk tegn og skyldes at koagulasjonsfaktorene raskt brukes opp. Dermed oppstår det lett blødninger (DIC utvikling). ³

KLINISKE FUNN
1. Petekkier (undersøke hele kroppen, ses spesielt ved meningokokkmeningitt)
2. Nakkestivhet (ved aktiv/passiv infeksjon i nakken vil ikke pasienten greie å sette haken inntil brystet)
3. Brudzinskis tegn: spontan fleksjon av hoften ved passiv fleksjon av nakken.
4. Kernigs tegn: ved flektert hofte klarer ikke pasienten å ekstendere kneet. ¹

SUPPLERENDE US.

Mikroskopi av Gram-farget eller acridin-oransje farget sentrifugert spinalvæske og dyrkning av spinalvæske

Spinalvæske: for indikasjoner/verdier se nedenfor

PCR av cerebrospinalvæske: Dersom pasienten står på antibiotika før eller ved spinalpunksjon, bør dette utføres. Finnes for alle de vanligste agens og en generell bakteriell PCR.

Blodkultur: To sett helst før AB-behandling. Om AB er gitt, tas BK så fort som mulig etter at første dose er gitt

Blodprøver:

• Leukocytter med differensialtelling, CRP, SR, hematologisk status, kreatinin, elektrolytter, glukose, trombocytter
• Koagulasjonsprøver mtp. DIC (fibrinogen, INR, D-dimer, APTT)
• Diff.telling, CRP, SR, hematologisk status, kreatinin, elektrolytter, glukose, INR og APTT
• Blodgassundersøkelser ^2,4

Leukopeni og tromocytopeni er korrelert med dårlig utfall hos pasienter med ABM. Man tar koagulasjonsprøver for å diagnostisere evt. DIC (disseminert intravaskulær koagulasjon) ²

Andre undersøkelser:

• nasopharynxprøve
• urinprøve til pneumokokkantigen
• øre/nesesekret evt.

SPINALPUNKSJON

Alle pasienter med mistenkt ABM skal spinalpunkteres så sant det ikke foreligger kontraindikasjoner for spinalpunksjon.

Indikasjoner for å ta CT før SP er følgende:

• Ved tidligere sykdom/patologi i CNS (masselesjon, fokal infeksjon), nyoppståtte kramper (innen 1 uke før sykdomsutbrudd)
• Papilleødem
• Redusert bevissthetsnivå
• Nytilkomne fokale nevrologiske utfall
• Immunsupprimert
• Ved lang sykehistorie (>3d)

NB: CT er ikke en screeningundersøkelse som alle må gjennom før spinalpunksjon.

Dersom det tar mer enn 20 min før SP gjennomføres og det er sterk mistanke om ABM, skal antibiotika igangsettes etter at blodkultur er tatt. Spinalpunksjon og CT skal ikke medføre utsettelse av behandling.

SPINALVÆSKEANALYSER

* CSF: serum-glukoseratio er lav ved ABM fordi mange bakterier metaboliserer glukose.

BEHANDLING

Ved mistanke om meningitt skal pasienten legges inn med en gang. Ubehandlet er dødeligheten nær 100 % ²

Medikament/allergianamnese før behandlingsstart hvis mulig ¹

PREHOSPITAL BEHANDLING

• Transporttid >30 min-> Benzylpenicillin i.v./i.m (lateralt på låret)
• I.v. væske dersom systemisk påvirket
• Gi oksygen ved tegn på hypoksi ²

MEDIKAMENTELL BEHANDLING PÅ SYKEHUS

• Antibiotika (se tabell ⁹). Målet er å gi første dose innen 20 min etter ankomst sykehus.
• Glukokortikoider
  Ved mistanke om pneumokokkmeningitt gis glukokortikoider samtidig med, eller rett før første dose AB. Dersom AB allerede er gitt er det ikke indikasjon for steroider. Deksametason reduserer mortalitet ved pneumokokkmeningitt hos voksne. ¹⁰

ANNEN BEHANDLING

• Lav terskel for behandling på intensivavdeling!
• Ligge på mørkt rom, skjermet mot impulser, hevet hode.
• Målsettingen er å holde temperatur < 38 ^oC.
• Nevrokirurg konfereres ved tegn til økt intracerebralt trykk mtp indikasjon for dren. Pas. med forhøyet intrakranielt trykk eller mikrober som hyppig gir intrakranielle komplikasjoner (abscess/effusjoner) bør overflyttes til nevrokirurgiske sentre mtp, indikasjon for dren.
• Smertebehandling: paracetamol, evt sterkere analgetika som opioider.
• Ved akuttbehandling av kramper gis diazepam i.v.
• Normovolemi tilstrebes.
• Lav terskel for å kontakte ØNH- lege for drenasje av pussfylte hulrom i øret/sinuser etc. ⁴

FOREBYGGENDE TILTAK

• Ved meningokokkmeningitt skal alle i samme husstand og kyssekontakter behandles med Ciproxin 500 mg som engangsdose. Ved mistanke om meningokokkmeningitt skal pasienten luftsmitteisoleres første døgn av behandlingen.
• Meningokokkvaksine: Se under "Mikrobiologi" og "N.meningitidis"
• Alle som har gjennomgått pneumokokkmeningitt skal vaksineres. Bør gjøres før utskrivelse.

KOMPLIKASJONER

NEVROLOGISKE KOMPLIKASJONER:
Kan komme når som helst i forløpet.

Komplikasjoner tidlig i forløpet/under den akutte infeksjonen:

• Økt intrakranialt trykk pga.inflammasjon- er hovedårsaken til nedsatt bevissthet og koma.
• Epileptiske anfall med kramper
• Fokalnevrologiske utfall (hjernenerveparese, hemiparese)
• Cerebrovaskulære komplikasjoner

Sekveler:

• De hyppigste sekvelene er hørselssvekkelse/hørselstap, kognitiv svekkelse og øyemuskelpareser ^1,2

Mekanismen for økt intrakranielt trykk:

• vasogent (blod-hjerne-barriere-lekkasje)
• cytotoksisk (nøytrofile og bakterier frigjør toksiske stoffer)
• interstitielle (CSF-absorpsjonen forstyrres) ¹

Mekanismen for hjernenervepareser:

• Kompresjon grunnet trykkøkning eller perinevritt pga. meningeal inflammasjon. N.abducens oftest affisert- sannsynligvis pga. det lange intrakranielle segmentet nær hjernestammen er utsatt. Paresene er oftest forbigående. ¹

SYSTEMISKE KOMPLIKASJONER:

• Septisk sjokk, DIC og respirasjonssvikt kan oppstå som følge av bakteriemi i de tilfeller hvor meningitten ledsages av det. Patofysiologi: Kraftig inflammasjon med vasodilatasjon, kapillærlekkasje, mikrotrombosering ²
• Organdysfunksjon- lunge, hjerte, nyre, lever, tarm
• Dysfunksjon av koagulasjonssystemet
• Vaskulitt, akutt hjerneblødning og aneurysmer kan utvikles. ¹

Baseline risiko: Jo flere av disse tre faktorene: hypotensjon, endret mental status og anfall som er til stede, desto høyere sannsynlighet for komplikasjoner.

PROGNOSE

• Ubehandlet eller inadekvat behandlet ABM medfører alltid dødelig utgang
• Mortalitet avhenger av agens som forårsaker ABM. Høyest ved pneumokokk-meningitt.
• GCS< 8 og septisk sjokk ved diagnosetidspunktet gir ofte dårligere prognose ²

REFERANSER

¹ UpToDate

-http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults?source=search_result&search=meningitis&selectedTitle=1~150

-http://www.uptodate.com/contents/neurologic-complications-of-bacterial-meningitis-in-adults?source=search_result&search=menigitis+complications&selectedTitle=1~150

-http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-and-pathophysiology-of-bacterial-meningitis?source=see_link

² NEL: https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/infeksjoner/tilstander-og-sykdommer/bakteriesykdommer/meningitt-1784.html

³ Harrisons Infectious diseases

⁴ Legemiddelhåndboka: http://legemiddelhandboka.no/Terapi/s%C3%B8ker/+%2Bmeningitt/1849

⁵ Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T, tabell s.514 laget av Holmøy T. I: "Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen", 5.rev utgave, 2010, Forlaget Vett og Viten.

⁶ Wikimedia Commons, http://commons.wikimedia.org/wiki/File:SymptomsofMeningitis.svg?uselang=nb

⁷ Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013

⁸ van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M.
Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. Engl J Med. 2004 Oct 28;351(18):1849-59.

⁹ Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus:
https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/sentralt-nervesystem/cns-meningitt-kjent-etiologi/Sider/default.aspx (01.10.15)

¹⁰ Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Oct 6;163(7):519-28. doi: 10.7326/M15-0715. (Systematic Review)

¹¹ Logan, S. A. E., & MacMahon, E. (2008). Viral meningitis. BMJ : British Medical Journal, 336(7634), 36–40. http://doi.org/10.1136/bmj.39409.673657.AE (18.10.15)