SERØS MENINGITT

Inflammasjon i hjernehinnene forårsaket av ikke-purulente mikrober
Enterovirus og HSV-2 de to vanligste agens
Relativt vanlig sykdom
Diagnostikk baseres på klinikk og spinalvæskeundersøkelse
Behandles sjelden. Man gir behandling ved påvist bakteriell årsak til serøs meningitt og ved noen virustyper.
Benign sykdom med god prognose

Serøs meningitt er inflammasjon av hjernehinnene forårsaket av ikke-purulente mikrober, hovedsakelig virus. Logan et al definerer serøs meningitt som et syndrom karakterisert av akutt oppståtte symptomer og feber, med pleocytose i cerebrospinalvæsken uten vekst av bakterier i blodkultur. ^1,5

EPIDEMIOLOGI

Relativt vanlig sykdom, BMJ Best Practice angir insidens på ca. 11/100 000 ¹
Størst forekomst blant små barn ⁵
Insidens og prevalens er ikke kjent i Norge

ETIOLOGI

Serøs meningitt forårsakes oftest av virus, men kan skyldes bakterier, sopp, parasitter, medikamenter (NSAID, trimetoprim), subaraknoidalblødning og autoimmune sykdommer (sarkoidose, Behcet, SLE).

VIRUS:
Vanlige: Enterovirus (Coxsackievirus, Echovirus), Herpes-simplex type 2, Varicella zoster virus
Uvanlige: Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Tick-borne-encephalitis-virus (TBE), og HIV
Sjeldne: Rotavirus, Influensavirus

BAKTERIER:
Mulige agens er Borrelia burgdorferi. Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae, Listeria monocytogenes og noen flere.

DIAGNOSTIKK

VIKTIGE ANAMNESTISKE OPPLYSNINGER:
Reiseanamnese, seksualanamnese, utslett, forutgående sykdom, ledsagende symptomer, eksponering for tuberkulose og syke barn/syke i omgivelsene.

SYMPTOMER:
Meningismesymptomer:
(Mange pasienter har kun ett eller noen få av følgende symptomer)

Hodepine
Feber
Nakkestivhet
Lysskyhet

Ledsagende symptomer:

Kvalme og oppkast
Diare
Sår hals
Magesmerter
Utslett (vesikuløst) ^2,3,4

FUNN:

Feber
Nakkestivhet
Fravær av endret mental status og nevrologiske utfall ^2,3

SPINALVÆSKEUNDERSØKELSER:

VIKTIG å utføre spinalpunksjon. Dette er grunnlaget for diagnostikken. Man forventer å finne celletall < 50010^6 (mononukleære celler, kan være dominans av polymorf nukleære celler tidlig i forløpet), normal glukose samt proteinnivå som ofte er forhøyet* ^2,4
PCR analyse med tanke på enterovirus, HSV1+2 og VZV i spinalvæske. ²
Antistoffer i spinalvæske og serum: Ved mistanke om syfilis eller borrelia. Man sammenligner nivået i spinalvæske og serum for å vurdere intratekal antistoffproduksjon.
Dyrkning av spinalvæske: Gjøres for å utelukke bakteriell årsak.

^5,6	Bakteriell meningitt	Viral meningitt	Viral encefailtt	Sopp/TBC	Normalt
Åpningstrykk	Økt	Normalt	Varierende	Varierende, ofte økt	< 25 cm H2O
Celletall (x 10⁶ celler/L)	100-5000	50-1000	Varierende	50-300	< 5
Celletype	Polymorfonukleære celler	Lymfocytter	Lymfocytter	Lymfocytter	Ingen
Protein	Økt	Normalt/lett økt	Økt eller normalt	Økt	< 0,5 g/L
CSF:serum glukose	Lav (< 0,4)	Normal	Normal	Lav	> 0,6

BLODPRØVER:

Hb, SR, Leukocytter m/diff, CRP, leverenzymer, kreatinin, elektrolytter.
Forventer ikke avvik annet enn funn typisk for virusinfeksjon

ANDRE PRØVER:

Avføring: Enterovirus (PCR)
Evt.neseprøve, serologi

DIFFERENSIALDIAGNOSTISK TANKEGANG

Encefalitt/ meningoencefalitt
Akutt bakteriell meningitt (ABM)
Ikke fullgodt behandlet meningitt
Medikament-indusert meningitt
Tuberkuløs meningitt

Ved encefalitt har pasienten pasienten endret bevissthet, endret kognitiv/mental funksjon over minst 24 timer. Spinalvæsken vil ligne det man ser ved viral meningitt, og etiologien er overlappende, men HSV-1 er vanligere ved encefalitt enn ved serøs meningitt hvor HSV-2 er et av de hyppigste agens.

For å skille serøs meningitt fra akutt bakteriell meningitt (ABM) må man se på spinalvæsken. Typisk spinalvæske ved ABM er neutrofil pleocytose, forhøyet protein og lavere glukose. Ved bakteriell meningitt kan en se bakterier ved gramfarging og dyrkning av spinalvæske er ofte positiv.

Ved medikamentindusert meningitt er anamnesen viktig. NSAID, trimetoprim, amoxicillin er aktuelle medikamenter. Dette er en eksklusjonsdiagnose. Spinalvæske med nøytrofil pleocytose. Symptomene avtar når medikamentet seponeres.

Tuberkuløs meninigitt har ofte et mer subakutt forløp. Spinalvæske med lymfocytær pleocytose, sterkt forhøyet protein og lav CSF-glukose. Diagnostiseres ved positiv mikroskopi eller dyrkning. Dette er en viktig diff.diagnose da tilstanden har høy mortalitet.

BEHANDLING

Aciclovir iv gis dersom man ikke kan utelukke encefalitt/meningoencefalitt.
Ved herpesmeningitt kan man gi Aciklovir, men effekten er ikke godt dokumentert.

Ved mistanke om nevrosyfilis, nevroborreliose, tuberkulose eller leptospirose gis antibiotika i henhold til gjeldende retningslinjer. ²

Hvis man ikke kan utelukke bakteriell meningitt, gis empirisk antibiotika etter spinalpunksjon!

PROGNOSE

Benign sykdom med god prognose!
Hodepine og redusert allmenntilstand kan persistere i flere uker
Nevrologiske langtidskomplikasjoner er ytterst sjeldne, men nevroutviklingsforstyrrelser har blitt beskrevet hos nyfødte etter enteroviral meningitt.
Serøs meningitt kan residivere, ca 20 % av pasientene med HSV-2 meningitt får residiv. ¹

REFERANSER

¹ BMJ Best practice
http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/540/basics/epidemiology.html (10.09.15) (dessverre problemer med linken, men fant siden ved å søke "viral meningitis" på bestpractice.bmj.com)

² Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013

³ Emedicine medscape
http://emedicine.medscape.com/article/1169489-clinical (10.09.15)

⁴ UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/aseptic-meningitis-in-adults?source=search_result&search=aseptic+meningitis&selectedTitle=1%7E150 (10.09.15)

⁵ Logan, S. A. E., & MacMahon, E. (2008). Viral meningitis. BMJ : British Medical Journal, 336(7634), 36–40. http://doi.org/10.1136/bmj.39409.673657.AE (18.10.15)

⁶ Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T, tabell s.514 laget av Holmøy T. I: "Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen", 5.rev utgave, 2010, Forlaget Vett og Viten.