ENCEFALITT

EPIDEMIOLOGI

Rammer både nyfødte, små barn og voksne. Vanligst blant voksne 30-55 år.
Omtrent 30 % av nyfødte med akutt Herpes simplex-infeksjon vil utvikle akutt encefalitt.¹

ETIOLOGI

AGENS

• Herpes simplex virus er hyppigste identifiserte agens, og også vanligste årsak til sporadisk dødelig encefalitt i verden
• Agens varierer med geografisk lokalisasjon, eks: West Nile encefalitt, Japansk encefalitt
• I en studie fra California fant man agens hos kun 16 % av pasientene. Funnprosent i andre studier er 40-60 % ^1,3

PATOGENESE
Herpes simplex virus infiserer CNS hovedsakelig gjennom en av tre ruter:

• Reaktivering av latent Herpes simplex-virus i CNS (vanligst)
• Gjennom nervus olfactorius eller nervus trigeminus etter primærinfeksjon i orofarynx
• Gjennom hematogen spredning ved viremi ved primærinfeksjon eller senere reaktivering

Varicella zoster virus skyldes hos voksne vanligvis reaktivering av latent virus i nerveganglier, spesielt nervus trigeminus.

Både virustype og vertsmekanismer har betydning for grad av inflammasjon og vevsskade i hjerneparenkymet.^1,5

VIKTIGE ANAMNESTISKE OPPLYSNINGER

• Alder (nyfødt, barn, voksen)
• Dyrekontakt (mange typer)
• Immunstatus (vaksinasjon, immunsviktsykdom)*
• Matinntak (rå, ubehandlet, upasteurisert)
• Insekter (mygg, sandfluer, flått, fluer)
• Yrke (dyreeksposisjon, lab.arbeid, helsearbeider)
• Person-personsmitte (kjent tilfelle, utbrudd)
• Reiser (endemiske områder)
• Nylig infeksjon ¹

*Pasienter med immunsvikt er utsatt for andre agens enn immunfriske.

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER

• Hos halvparten gradvis debut av symptomer over flere dager
• Encefalopati: Hodepine, irritabilitet, utilpasshet, mental sløring, hukommelsesvansker, personlighetsendring, konsentrasjonsvansker og/eller kramper
• Global hodepine, ikke-lokaliserende og pressende
• Merk at fotofobi og nakkestivhet ikke er typisk ved encefalitt ^1,3

KLINISKE FUNN

• Tegn på encefalopati jmf anamnese
• Fokalnevrologiske utfall (endret bevissthet, kranienerveutfall, hemiparese, dysfasi, afasi, ataksi, anfall)
• Feber hos flertallet
• Klinisk undersøkelse er ofte upåfallende ^1,5

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER

• Orienterende labprøver

• Spinalvæskeundersøkelse (se tabell nedenfor)
  --> Man ser ofte pleocytose og forhøyet protein. Tidlig i forløpet kan spinalvæsken være normal.
  PCR-analyser av spinalvæske er sentralt i diagnostikken og sensitiviteten og spesifisiteten er høy (forutsett at den tas etter dag 3 fra debut av cerebrale symptomer og ikke senere enn dag 10 omtrent)! Man tester primært for: HSV 1/2, VZV og enterovirus.

• CT/MR
  --> MR er mer sensitiv og spesifikk for encefalitt enn CT, spesielt tidlig i forløpet. Bilateral kontrastoppladning i temporallappene er nærmest patognomonisk for HSV-encefalitt.

• EEG
  --> EEG er et diagnostikum for å utelukke status epilepticus og nonkonvulsiv status.

• Blodkultur
  --> Tas alltid ved mistanke om CNS-infeksjoner

• Halsprøve
  --> Dyp nese- og halsprøve hos pasienter med symptomer på luftveisinfeksjon.

• Pneumokokkantigen i urin
  --> Sjelden funn av pneumokokker ved encefalitt.

• Hud
  --> Hudmanifestasjoner med vesikler undersøkes med PCR. ^1,5

Spinalvæskeundersøkelse:

DIFF.DIAGNOSER

(Dette er noen eksempler på diff.diagnoser. Listen er ikke absolutt.)

• Serøs meningitt: Skiller seg fra encefalitt ved at man ikke har endret mental status ved serøs meningitt. Ved meningoencefalitt ser man et blandet bilde med encefalittsymptomer og meningisme. Disse pasientene skal behandles og utredes som encefalitt.

• Encefalopati (toksisk/metabolsk/septisk): Endret mental status forekommer, men normale funn ved spinalvæskeundersøkelse.

• Status epilepticus: Ikke uvanlig med GTK-anfall ved encefalitt. Tidligere sykehistorie for å avdekke evt.epilepsi.

• Immunmediert encefalitt: ADEM (akutt disseminert encefalomyelitt): Akutt disseminert encefalomyelitt (ADEM) er en tilstand med akutt/subakutt immunmediert, inflammatorisk, multifokal demyelinisering av sentralnervesystemet. Oppstår som oftest fra 1 uke til 1 måned etter virusinfeksjoner (luftveier). Ses også etter vaksinering. Basert på det kliniske forløpet kan en akutt infeksiøs encefalitt og ADEM være vanskelige å skille fra hverandre. Funn på MR cerebrum kan være nyttig for å skille disse to tilstandene.

• Infeksjoner lokalisert nær meninger: Otitt, sinusitt, mastoiditt, subduralt empyem, hjerneabscess

• Andre infeksjonssykdommer som kan påvirke sensorium: pneumoni, urinveisinfeksjon, bløtdelsinfeksjon, sepsis og malaria

• Intrakraniell patologi: Hjerneslag, hjerneabscess, MS, tumor, sinusvenetrombose

• Akutt bakteriell meningitt

• Delir

• Psykisk sykdom ^1,8,9

BEHANDLING

Herpesencefalitt
Acyclovir iv. Behandlingstid 2-3 uker dersom HSV/VZV påvises eller ikke kan utelukkes. ⁷

Ved andre agens
= Spesialistoppgave!
Som oftest immunologiske mekanismer uten behov for spesifikk terapi utover monitorering og sikring av vitale funksjoner. Unntak ved Mycoplasma, HIV etc. ⁷

Andre tiltak går ut på å monitorere og evt. behandle økt intrakranielt trykk. ^1,4,7

KOMPLIKASJONER

Nevrologiske komplikasjoner:

• Hjerneødem og herniering
• Fokalnevrologiske utfall
• Postviralt kronisk fatigue-syndrom ^1,4

PROGNOSE

• Ubehandlet HSV-encefalitt har dødelighet på 70 % ⁴. Ellers varierer dødeligheten med agens og alder.
• Pasienter med diffust hjerneødem eller intraktable anfall har flere nevrologiske utfall og høyere risiko for å dø.
  De som har selvbegrensende anfall har bedre prognose.
• Av sekveler ser man oftest nevrologiske utfall, atferdsendringer og funksjonshemming.
• Man så god tilheling hos ca 40 % i en studie fra England ^1,3
• Mange pasienter har lang rekonvalesenstid foran seg og skrives ut til rehabilitering.

REFERANSER

• ¹ NEL
  https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/nevrologi/tilstander-og-sykdommer/infeksjoner/encefalitt-akutt-17611.html (04.08.15)
• ² UpToDate
  http://www.uptodate.com/contents/viral-encephalitis-in-adults?source=search_result&search=encephalitis&selectedTitle=1%7E150 (06.08.15)
• ³ UpToDate
  http://www.uptodate.com/contents/viral-encephalitis-in-adults?source=machineLearning&search=encephalitis&selectedTitle=1%7E150&sectionRank=1&anchor=H6#H6 (09.08.15)
• ⁴ Bestpractice BMJ
  http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/436/highlights.html (09.08.15)
• ⁵ UpToDate:
  http://www.uptodate.com/contents/herpes-simplex-virus-type-1-encephalitis?source=see_link (10.08.15)
• ⁶ Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013
• ⁷ Metodebok for indremedisinere, Ullevål, 2012
  http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/metodebok/infeksjonssykdommer/encefalitt
• ⁸ Venkatesan, Arun, and Romergryko G. Geocadin. “Diagnosis and Management of Acute Encephalitis: A Practical Approach.” Neurology: Clinical Practice 4.3 (2014): 206–215. PMC. (20.10.15)
• ⁹ Best practice BMJ- Differential diagnosis. From: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/436/diagnosis/differential.html (20.10.15)
• ¹⁰ http://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/akuttveileder-i-pediatri/infeksjoner/seros-meningitt (20.10.15)
• ¹¹ Gjerstad L, Helseth E, Rootwelt T, tabell s.514 laget av Holmøy T. I:
• ¹² "Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen", 5.rev utgave, 2010, Forlaget Vett og Viten.
  Logan, S. A. E., & MacMahon, E. (2008). Viral meningitis. BMJ : British Medical Journal, 336(7634), 36–40. http://doi.org/10.1136/bmj.39409.673657.AE (18.10.15)