HIV- INFEKSJON

HIV er en kronisk infeksjon med humant immunsvikt-virus. Aids er en betegnelse for klinisk sykdom med tegn på alvorlig cellulær immunsvikt. Aids utvikles gjennomsnittlig 6-9 år etter ubehandlet HIV-infeksjon, og er en konstellasjon av opportunistiske og andre infeksjoner, visse typer tumores og andre kliniske manifestasjoner på økende immunsvikt over tid. ²

EPIDEMIOLOGI

• Årlig insidens i Norge er ca 250
• På verdensbasis er ca 33 millioner smittet
• I global sammenheng er HIV/Aids den sykdommen som dreper flest unge voksne mennesker ^1,2

ETIOLOGI

Agens
HIV er et retrovirus som inndeles i 2 hovedtyper, type 1 eller 2
I Norge forekommer nesten bare hiv-1, med en rekke undertyper.
Retroviruset består av "enveloped" ss RNA + to enzymer som er med i virus-partikkelen:

• revers transkriptase (RT): upresist
• integrase: inkorporerer dsDNA inn i genomisk DNA og fører til latens ⁴

Patogenese
CD4-antigener på overflaten av T-lymfocytter fungerer som cellereseptor for HIV. Aktiverte T-celler uttrykker også CCR5-reseptorer og CXCR4 som er ko-reseptor for HIV.
Viruset transkriberes i T-lymfocyttcellene og virusets genmateriale inkorporeres i cellenes genmateriale hvor det kan ligge inaktivt i lang tid. Vanligvis foregår det imidlertid i større eller mindre grad en kontinuerlig reproduksjon av nytt virus i aktiverte celler hvorfra virus frigjøres og infiserer nye celler. Få uker etter infeksjon er det flere millioner viruspartikler. Samtidig faller nivået av CD4 T-celler. Etter hvert gjør immunresponsen at virusnivået avtar, mens CD4 tallet normaliseres. Det er er dog avhengig av CD8-T-celler og graden av immunaktivering har betydning for prognosen og det naturlige forløpet av infeksjonen.

Smitte
Via blodprodukter, seksuell kontakt og brystmelk.
De fleste infiseres av HIV gjennom samleie, under fødsel, amming eller ved deling av nåler. Risikoen for HIV-overføring ved samleie er 0,1 % per samleie for heterofile. ²

Risikofaktorer

• deling av nåler
• ubeskyttet samleie, høyest risiko for MSM
• nålestikkskade (0,3 % smitterisiko)
• fødsel/amming

Mor til barn-overføring av hiv:
Risikoen varierer fra 15-35% hvis det ikke gis antiviral behandling.
ART (antiretroviral terapi) under svangerskapet reduserer risiko for smitte til barnet til ca. 1%. Dersom ART ikke er gitt før fødselen, reduserer ART hos mor etter fødsel og/eller forebyggende behandling hos det nyfødte barnet risikoen for sykdom betydelig. ¹

DIAGNOSTIKK

VIKTIGE SPM. I ANAMNESEN, SYMPTOMER OG FUNN

• feber
• nattesvette
• vekttap
• utslett
• munnsår, angulær cheilitt, leukoplaki
• diare
• forandringer i mental status (encefalopat)
• hyppige sykehusinnleggelser
• tuberkulose
• seksuelle vaner
• dårlig matlyst
• perifer nevropati
• gjentatte herpes infeksjoner

Akutt infeksjon gir symptomer hos ca halvparten ca. 6 uker etters smitte. Klinisk bilde ved primær infeksjon*:

• asymptomatisk lymfeknutesvulst
• feber
• redusert allmenntilstand
• lymfadenopati
• makulopapuløst utslett
• hodepine
  -->dvs. mononukleoselignende sykdomsbilde!

CD4-nivå korrelert til risiko for ulike komplikasjoner 4

KLINISKE FUNN
Klinisk stadium A- Mangler kliniske tegn på immunsvikt

• asymptomatisk lymfeknutesvulst ³

Klinisk stadium B- Lette kliniske tegn til immunsvikt:

• oral candidiasis
• oral hårete leukoplaki
• residiverende vaginal candidiasis
• herpes zoster
• seborrhoisk dermatitt
• betydelig vekttap eller langvarig diare
• makulopapuløst utslett
• aftøse munnsår
• perifer nevropati
• cervix dysplasi ³

Klinisk stadium C- AIDS- Utvikling av immunsvikt

• candidiasis i øsofagus
• disseminert mykose (soppinfeksjon)
• kryptokokkose, f. eks pulmonalt
• CMV
• HIV-encefalopati
• HSV, mucokutane sår
• avmagringssyndrom
• toxoplasmose
• histoplasmose
• Kaposi sarkom (ondartet hudkreft forårsaket av humant herpesvirus 8)
• lymfom
• mykobakteriose, disseminert
• pneumocystis jiroveci pneumoni
• gjentatte pneumonier
• progressiv multifokal leukoencefalopati
• aftøse sår
• endringer i mental status
• retinale lesjoner ³

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER
Fins en rekke immunologiske tester som kan påvise HIV-infeksjon. Se tabell ^1,2:

I tillegg bør man ta:

• serum HIV-RNA (kvanitere)
• graviditetstest
• hepatitt B/C status
• treponema pallidum (syfilis) test
• Quantiferon-TB (når relevant)
• CMV-antistoffer
• toxoplasmose-antistoffer
• hematologisk status
• klinisk kjemiske prøver
• urinprøve
• rtg.thorax
• cervix-cytologi ^1,2

WHOs stadieinndeling (1-4) for HIV/Aids:

1. Akutt serokonversjonssyndrom: Feber og lymfadenopati, evt.andre kliniske symptomer og tegn på faryngitt, utslett, munnsår eller meningoencefalitt. Opportunistiske infeksjoner kan oppstå. CD4-tallet kan falle drastisk.
2. Vekttap under 10 %, Herpes zoster, hudmanifestasjoner, øvre luftveisinfeksjoner
3. Vekttap mer enn 10 %, kronisk diare > 1 mnd, feber > 1 mnd, oral candida, kronisk vaginal candidiasis, oral hårete leukoplaki, pulmonal tuberkulose, sengeliggende 50 % av tiden
4. Ekstrapulmonal tuberkulose, pneumocystis jirovecii pneumoni, kryptokokk-meningitt, herpessår > 1 mnd, atypisk mykobakteriose, encefalopati, disseminert soppinfeksjon, toxoplasmose, CMV, wasting syndorm, Kaposi´s sarkom, gjentatte lungebetennelser, ulike typer cancer, sengeliggende > 50 % av tiden ^1,2

DIFF.DIAGNOSER

(avhengig av hvilket HIV-stadium)
Ved primær infeksjon er diff.diagnosene:

• Epstein-Barr virus
• Cytomegalovirus
• Influensavirus
• Vanlig forkjølelse
• Virale hepatitter
• Sekundær syfilis ⁵

BEHANDLING

ALLE SOM TESTER POSITIVT PÅ HIVTEST BØR SNAREST MULIG HENVISES TIL INFEKSJONSMEDISINSK AVDELING FOR VIDERE DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Generelt er behandlingen krevende og må styres av leger med spesialkompetanse.

Behandlingsindikasjon: Tidlig intervensjon anbefales. Behandling velges ut fra klinisk bilde og CD4-tall (ofte ved CD4-tall < 500). De siste amerikanske retningslinjene (2014) anbefaler at antiretroviral terapi tilbys alle pasienter så snart diagnosen er stilt, uavhengig av CD4-tall. ¹

Medikamenter: Bruker tre ulike HAART (highly active antiretroviral therapy)-medikamenter i kombinasjon. Behandlingen er livslang. Medikamentene som brukes er:

• nukleosid/nukleotid revers transkriptase inhibitor (NRTI)
• non-nukleosid revers transkriptase inhibitor (NNRTI)
• proteaseinhibitor (PI)
• integraseinhibitor (INSTI)

Anbefalingene er: enten

• 2 NRTI + 1 NNRTI, eller
• 2 NRTI + PI, eller
• 2 NRTI + INSTI ¹

Behandling av gravide og ammende
Anbefales uavhengig av CD4-tall. Bruker kombinasjonsbehandling, men prøver å unngå medikamenter som kan være skadelige for fosteret.

Kontroll av behandlingen
Målet er å oppnå HIV RNA < 500 kopier/ml etter 12 uker og HIV RNA < 20 kopier etter 24 uker.
Ved terapisvikt må man se på compliance og resistensutvikling.

PROFYLAKSE

Posteksposisjonell profylakse

• Kombinasjonsbehandling med tre antiretroviralia bør igangsettes helst innen fire timer, men kan vurderes inntil 48 timer etter eksponering
• Indikasjoner for PEP:
  --> helsepersonell med stikkskade på kjent HIV-smittet person
  --> deling av nåler blant HIV-smittede
  --> seksuell risikosituasjon med HIV-smittet ¹
• Man tar også en del blodprøver: HIV antistoff/antigen kombitest, anti-HCV antistoffer, hepatitt C RNA, HbSAg, anti-HBs antistoffer, leukocytter med diff, leverfunksjonsprøver, syfilis-serologi.
• Oppfølging med blodprøver etter 2 uker, 4 uker og 3 mnd.

Primærprofylakse:

• Kondom reduserer risikoen for HIV-transmisjon med 80-97 %.
• Antiretroviral terapi for å redusere mor-til-barn overføring av viruset.
• Behandling av seksuelt overførbare infeksjoner (syfilis, gonore, klamydia)
• Post-eksposisjonsprofylakse med antiretrovirale midler.
• Utdeling av sprøyter
• Mannlig omskjæring har i flere tversnittsstudier vist å ha effekt mot overføring av HIV. ²

Sekundærprofylakse:

• Enhver lege som diagnostiserer et HIV-tilfelle har plikt til å foreta smitteoppsporing.
• Den smittede skal få grundig informasjon om sykdommen og om tiltak for å unngå videre smitte samt tilbyd rådgivning og psykologisk støtte.
• Ved påvist HIV har den smittede ansvar for ikke å utsette andre for smittefare. ³

Vaksinasjon av HIV-infiserte

Norske retningslinjer anbefaler at alle HIV-infiserte får vaksine mot:

• influensa
• pneumokokker
• hepatitt A og B ⁸

KOMPLIKASJONER

Komplikasjoner utover de som er relatert til selve symptomkomplekset HIV/Aids:

• Nevropsykiatriske forstyrrelser og selvmord
• Økt risiko for hjerte- og karsykdom
• Økt risiko for nyresykdom
• Økt risiko for metabolske forstyrrelser, som f. eks dyslipidemi, diabetes
• Økt risiko for noen ikke-AIDS-relaterte maligniteter ^1,6

PROGNOSE

• Generelt: God prognose forutsatt behandling!
• Dødeligheten er nå på lik linje med andre kroniske sykdommer, som f. eks hjerte/karsykdom, diabetes o.l. dersom adekvat behandling gis og compliance er god.
• Sykdommen krever livslang behandling
• Dødeligheten uten behandling ved fullt utviklet Aids er 80 % etter to år. ¹

REFERANSER

¹ NEL
http://legehandboka.no/infeksjoner/tilstander-og-sykdommer/virusinfeksjoner/hiv-infeksjon-og-aids-1775.html (06.09.15)

² BMJ Best practice
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1073.html (06.09.15)
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/555/prevention.html (06.09.15)
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/555/diagnosis/tests.html (08.09.15)

³ FHI
http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=Content6493&Main6157=6287:0:25,5499&MainContent6287=6493: 0:25,6833&Content6493=6441:82756::0:6446:55:::0:0#eHandbook827568 (06.09.15)

⁴ Forelesning: HIV-infeksjon: diagnostikk og behandling, Dag Kvale, 2012

⁵ UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/acute-and-early-hiv-infection-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=machineLearning&search=hiv&selectedTitle=1%7E150&sectionRank=3&anchor=H18410843#H18410843 (08.09.15)

⁶ UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/primary-care-of-the-hiv-infected-adult?source=machineLearning&search=hiv+complications&selectedTitle=1%7E150&sectionRank=1&anchor=H45#H45 (09.09.15)

⁷ UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ID%2F93620&topicKey=ID%2F3706&source=see_link&utdPopup=true (09.09.15)

• Bilde: Kaposi sarcom https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Kaposi%27ssarcomabefore.jpg?uselang=nb (08.09.15)
• Bilde Pneumocystis jirovecii histologi https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/ce/Pneumocystisjiroveciinfection%3B involvementofalveoliandalveolarwalls_%283833206039%29.jpg (08.09.15)
• Bilde: Pneumocystis jirovecii rtg.
  https://commons.wikimedia.org/wiki/File:PCPCAPCXR.jpg?uselang=nb
• Bilde: Herpes zoster
  https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/75/DGK_Guertelrose.jpg (08.09.15)
• Bilde: Seborrhoisk dermatitt
  https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/00/Seborrhoeicdermatitishighres.jpg?uselang=nb (08.09.15)
• Bilde: CMV-retinitt
  https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Fundusphotograph-Bilde: CMVretinitis_EDA07.JPG?uselang=nb (08.09.15)
• Bilde: Aphtous ulcer on lip
  https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/86/Aphthousulcerson_lip.jpg?uselang=nb (08.09.15)
• Bilde: Maculopapular rash
  https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/03/Rubella.jpg (08.09.15)

⁸ Legeforeningen. Retningslinjer HIV: http://legeforeningen.no/PageFiles/137961/Faglige-retningslinjer-hiv-2014.pdf (01.10.15)