MALARIA

Malaria er en parasittinfeksjon forårsaket av protozoer i slekten Plasmodium
Fem arter er humanpatogene, P falciparum = den farligste for mennesker
Smitter gjennom myggstikk, blodoverføring eller organtransplantasjon
Feber er det viktigste symptomet
Gullstandard i diagnostikken er blodutstryk med tynn- og tykkdråpe
Komplikasjoner fra alle organsystemer ved komplisert malaria
God prognose ved rask behandling

EPIDEMIOLOGI

Malaria er endemisk i 97 land.
WHO anslår at omlag 200 millioner mennesker smittes per år. Av disse dør en halv million.
Ca 90 % av dødsfallene skjer i Afrika, og 77 % av de døde er barn under fem år. ²

ETIOLOGI

AGENS
Malaria forårsakes av protozoer fra slekten Plasmodium og overføres til mennesker gjennom bitt fra myggstikk i arten Anopheles.
Fem ulike Plasmodium-arter infiserer mennesker: P falciparum, P vivax, P ovale, P malariae og (P knowlesi-Indonesia).
Distribusjonen av artene er avhengig av leveforholdene til myggen som overfører dem.

De fire vanligste artene i slekten Plasmodium ⁸

SMITTE

Vektorbåren smitte gjennom stikk av infisert Anopheles-mygg.
Parasitten kommer inn i blodbanen hvor den gjennomgår deler av sin livssyklus.
Ved blodsuging fra infiserte personer vil myggen ta opp parasitter som fortsetter sin kjønnete formering i myggen.
Smitter ikke direkte fra person til person.
Kan overføres via blodoverføring eller organtransplantasjon
Inkubasjonstid 7-14 dager for P.falciparum . De andre artene 8-30 dager. ²

PATOGENESE

Malarias livssyklus:

1) En infisert malariamygg overfører 8-15 malaria-sporozoitter til mennesket. Disse entrer raskt hepatocyttene. De reproduseres ved aseksuell fisjon og danner pre-ertyrocyttiske schizonter. Frem til nå: ingen symptomer.
2) Schizonter gir opphav til merozoitter som frigjøres til blodstrømmen og penetrerer erytrocytter*.
3) De fleste merozoittene omdannes så til trofozoitter, som igjen utvikles til schizonter og frigjør nye merozoitter. Disse invaderer så nye erytrocytter og 48-timers syklusen fortsetter (resulteter i periodevis feber)
4) Noen merozoitter modnes til større gametocytter som repdoruseres seksuelt hvis de fordøyes av en mygg.
Stadium 5) og 6) skjer i myggen og fører til dannelse av malaria-sporozoitter.

Ruptur av erytrocytter frigjør toksiner som induserer frigjøring av cytokiner fra makrofager. Dette gir opphav til malaria-symptomene. ^1,3

Mikroskopiske bilder av de ulike stadiene. ⁸

Utfallet av infeksjonen kommer an på agens, pasientens alder og vertens immunitet.
Ved alvorlig sykdomsbilde ser man opphopning og klumpdannelse av trofozoitter i endotel og små blodårer samt deformiteter av røde blodceller. Små vener tettes i vitale organ og fører til anaerob glykolyse og laktacidose. Ved cerebral malaria ser man svekket cerebral funksjon med bevissthetsforstyrrelser grunnet sirkulasjonsforstyrrelser. ^1,4,6

RISIKOFAKTORER

reise til endemiske områder
mangel på kjemoprofylakse
mangel på insektsnett
svekket immunforsvar
gravide i endemiske områder
barn < 5 år og eldre i endemiske områder
underliggende HIV-infeksjon ¹

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER OG FUNN

FEBER!
--> Feber etter opphold i endemiske områder er malaria inntil det motsatte er bevist!
hodepine
fatigue
ryggsmerter
svette
frostrier
tørrhoste
miltforstørrelse
kvalme og oppkast
takykardi
takypne
anemi
ikterus ^4,5

Ved BENIGN MALARIA (dvs. non-falciparum) ser man typiske anfallsperioder på 2-4 uker, med evt. tilbakefall senere. Anfallene består av det kalde stadiet med frysninger og det varme stadiet med feber mot over 41 grader. ⁶

WHO´S DEFINISJON AV KOMPLISERT/ MALIGN MALARIA:
P falciparum + ett av følgende:

Kliniske manifestasjoner

Bevissthetsforstyrrelse (GCS < 11)
Sitter ikke uten støtte/ingen sugeevne
Multiple kramper
Acidotisk respirasjon
Icterus
Sirkulasjonssvikt
Lungeødem/ARDS
Blødninger, DIC
Sjokk ¹⁰

Laboratoriefunn

Hypoglykemi
Alvorlig anemi
Hypoglykemi
Acidose
Hyperparasittemi
Nyresvikt ¹⁰

DIAGNOSTISKE TESTER:

1) Blodutstryk er gullstandard

Tykkdråpe
Man ser ofte bananformede gametocytter eller andre former for P falciparum
Mer sensitive for deteksjon av parasitter enn tynndråpe.

Tynndråpe
Man ser ofte ringformede P falciparum-trofozoitter eller bananformede gametocytter
Fordel: Lettere å se trofozoitten, men lavere sensitivitet enn tykkdråpe.
Man kan i tillegg bedømme artstype og prosentandel parasittemi
Ved over 2 % parasittiemi regnes det som alvorlig malaria.^1,6

2) Hurtigtester

Detekterer malaria-antigen eller enzym. Sensitiv test.
Fordel: Tidlig diagnostikk når man ikke har tilgang til mikroskop.
Ulempe: Kan gi falsk negative svar ved andre arter enn P falciparum, og registrerer kun ringformen. ¹

3) Andre supplerende undersøkelser:

Hvite blodceller med diff.telling
CRP og SR
Koagulasjonsprøver
Leverfunksjonstester
Elektrolytter
Blodglukose
Urinstix
Arteriell blodgass
Rtg. thorax ¹

Bilde av ulike stadier i P.falciparum utviklingen

Tynndråpe og tykkdråpe av P.falciparum. ⁷

DIFF.DIAGNOSER

Dengue feber
Pneumoni
Influensavirus
Enterisk feber (tyfoid/paratyfoid feber)- alle "tropiske" gastroenteritter
Infeksiøs mononukleose
HIV
Amøbe leverabscess
Tuberkulose ¹

BEHANDLING

MEDIKAMENTELL BEHANDLING:
WHO´s guidelines for Malaria-behandling 2015: ¹⁰

DIAGNOSE	BEHANDLING	VARIGHET AV BEHANDLINGEN	SPESIELLE FORHOLDSREGLER
Ukomplisert P falciparum malaria	Barn og voksne behandles med artemisin-basert kombinasjonsterapi, f. eks artesunate + meflokin.	3 dager	Gravide i første trimester, nyfødte, pasienter med HIV-koinfeksjon og hyperparasittemi behandles litt annerledes. Se WHO´s guidelines.
Ukomplisert P vivax, P ovale, P malariae eller P knowlesi	Dersom man ikke er 100 % sikker på at det er non-falciparum malaria, behandler man som ved P falciparum! Hvis sikker diagnose: artemisin-basert kombinasjonsbehandling eller klorokin.	3 dager	I områder med klorokin-resistens velger man artemisin-basert kombinasjonsbehandling. Gravide: se guidelines.
Hindre tilbakefall av P vivax eller P ovale	Primaquine	14 dager	Unntak: gravide, nyfødte, ammende og personer med GH6D (enzym)-mangel
Alvorlig P falciparum malaria	Iv artesunat Deretter overgang til oral terapi med artemisin-basert kombinasjonsbehandling	24 timer 3 dager	ALLE skal behandles!
Malariaprofylakse	Malarone Meflokin Doxycyklin	Varierer	Profylaksen varierer med området man skal til! Obs bivirkninger Husk også ikke-medikamentelle tiltak.

ANNEN BEHANDLING

Væskebehandling*
Hemodialyse
Blodtransfusjon*
Blodutskiftning*
Krampeprofylakse
Antibiotika

* Væskebehandlingen individualiseres. Noen malariapasienter har væskeoverload, andre er dehydrerte.

* Ingen evidensbaserte sterke anbefalinger for når blodtransfusjon bør gjennomføres. Anbefales generelt ved hemoglobin < 5 g/dl hos barn.

* Blodutskiftning er indisert ved 15-30 % parasittemi eller ved organkomplikasjoner ^4,10

KOMPLIKASJONER

De aktuelle komplikasjonene er nevnt tidligere i teksten.
Oppsummering:

akutt nyresvikt
hypoglykemi
metabolsk acidose
alvorlig anemi
disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC)
sepsis
CNS-komplikasjoner
akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) ^{1, 6}

PROGNOSE

Prognosen er generelt god ved rask behandling!
Mortaliteten blant ikke-immune pasienter med P falciparum er nesten 100 % uten behandling. Forsinkelser i diagnostikk og behandling øker morbiditet og mortalitet.
Malaria kan progrediere fra asymptomatisk status til død innen 36-48 timer.

De fleste vil ha symptomer innen 3 mnd. etter hjemkomst fra endemisk område. Sykdomstilfeller som melder seg senere er forårsaket av P vivax, P ovale eller P malariae

Ved benign malaria er prognosen god. P vivax og P ovale kan ha tilbakefall i opptil fem år. ^1,6

¹ BMJ Bestpractice
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/161/basics/definition.html (09.09.15)
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/161/basics/aetiology.html (09.09.15)
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/161/basics/pathophysiology.html (09.09.15)
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/161/diagnosis/differential.html (09.09.15)

² Folkehelseinstituttet
http://www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=239&trg=Content6493&Main6157=6287:0:25,5499&MainContent6287=6493:0:25,6833&Content6493=6441:82817::0:6446:77:::0:0 (09.09.15)

³ Bilde:
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e6/Malariaparasitelife_cycle-NIAID.jpg (09.09.15)

⁴ Forelesning "Malaria", førsteamanuensis/overlege Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS, Ullevål, Anne Ma Dyrhol Riise, 2012

⁵ UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-malaria?source=search_result&search=malaria&selectedTitle=1%7E150 (09.09.15)

⁶ NEL
http://legehandboka.no/infeksjoner/tilstander-og-sykdommer/tropiske-sykdommer/malaria-1783.html (09.09.15)

⁷ Bilde tynndråpe:
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cc/P.falciparumthinsmearringformsand_gametocyte.jpg?uselang=nb (09.09.15)

Bilde tykkdråpe:
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/c9/P.falciparumthicksmearwith_gametocytes.jpg?uselang=nb (09.09.15)

⁸ Blide P. falciparum livssyklus:
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/b3/PlasmodiumfalciparumIDC.png?uselang=nb (09.09.15)

⁹ https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/55/5942_lores.jpg?uselang=nb (10.09.15)

¹⁰ WHO Guidelines 2015: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1 (10.09.15)