OSTEOMYELITT

Klassifiseres som akutt, subakutt og kronisk osteomyelitt. Den kroniske formen ses hovedsakelig etter traumer, kirurgi eller hud/bløtdelsskader ⁵

Klassifikasjon etter affisert knokkeldel (Cierny-Mader klassifikasjon):

• Stadie 1: medullær (ofte som følge av hematogen spredning)
• Stadie 2: kortikal (superfisiell/overfladisk, oftest som følge av lokal spredning)
• Stadie 3: lokalisert infeksjon, involverer både korteks og medulla
• Stadie 4: diffus infeksjon, hele beinet er involvert og gir instabilitet ³

EPIDEMIOLOGI

Insidens:

• 10/100 000 barn per år i Europa.
• Kroniske osteomyelitter er økende i insidens pga. økende levealder med disponerende kroniske sykdommer som diabetes og perifer vaskulær sykdom

Kjønn: Forekommer hyppigere hos gutter enn jenter. ²

ETIOLOGI

Infeksjonsmekanismer:

1.Lokal spredning - primær osteomyelitt

• Spredning fra tilliggende bløtvevsinfeksjon eller kronisk åpent sår

2.Hematogen spredning fra primært infeksjonsfokus - sekundær osteomyelitt

• Forekommer hyppigere i barnealder, og er da typisk lokalisert til lange rørknokler. Hos voksne affiseres ofte vertebra (spondylitt)^1,2

Patofysiologi:

Osteomyelitt karakteriseres av en suppurativ inflammasjon med vevsnekrose og nedbrytning av benmatrix og trabekler.
Inflammasjon i vaskulære kanaler fører til ischemi.
Bensegmenter uten blodtilførsel danner rom for bakterier som kan overleve, fordi medikamenter ikke kan nå dette området. Forløpet gir lokalisert osteoporose med økt osteoklast-aktivitet og beintap. ²

AGENSETIOLOGI

Staphylococcus aureus er hovedagenset som forårsaker osteomyelitt.
Gruppe A hemoloytiske streptokokker er nest hyppigste årsak. ^2,5

RISIKOFAKTORER

• Perifer vaskulær sykdom (aterosklerose)
• Diabetes mellitus (diabetiske fotsår, vaskulær svikt)
• Ung alder: vekstsonen i rørknoklenes metafyser har rik vaskularisering som gjør dem sårbare for lettere traumer
• Høy alder
• I.v rusmisbruk
• Åpne brudd, ortopedisk kirurgi, dype sår(lokal spredning)
• Leddproteser
• Andre infeksjonsfoci (hematogen spredning)
• Immunsuppresjon ^2,3

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER

Akutt osteomyelitt:
Barn utvikler hyppigst akutte former.
Symptomene oppstår gradvis over noen dager, og kan presentere seg som følgende:

• Dunkende beinsmerter i affisert område
• Slapphet, feberfølelse, frostanfall

Vegring for bruk av ekstremitet hos småbarn uten forutgående traume, bør gi mistanke om osteomyelitt
Sjeldnere kan osteomyelitt i lange rørknokler debutere som septisk artritt sekundært til infeksjon i metafysen som sprer seg til leddet.^1,2,3

Subakutt/kronisk osteomyelitt:
Voksne utvikler ofte subakutte og kroniske former. Symptomene kan være minimale og diffuse. Smertene er ofte milde.
Dype ulcerasjoner som ikke tilheler i løpet av flere uker, tross adekvat sårbehandling, bør vekke mistanke.^1,2

KLINISKE FUNN

Kliniske funn kan være diffuse og minimale, spesielt ved subakutte og kroniske former:

• Lokalt erythem, hevelse og palpasjonsømhet
• Redusert funksjon i affisert ekstremitet
• Redusert vektøkning hos barn
• Redusert allmenntilstand
• Feber

I noen tilfeller utvikles drenerende fistler fra det infiserte beinvevet, som er patognomonisk for kronisk osteomyelitt.^1,2,6

SUPPLERENDE U.S

Blorprøver:
Crp, SR og leukocytter vil ofte være forhøyet. Ved kroniske infeksjoner og hos små barn kan dette mangle.

Blodkultur (helst før antibiotikabehandling)

Biopsi eller aspirasjon fra benvevet (bør gjøres før antibiotikabehandling):

• Til histopatologisk u.s: nekrose indikerer ostemomyelitt
• Til mikrobiologisk u.s: sendes til dyrkning

Bildediagnostikk:
CT og MR er mest sensitive for å påvise osteomyelitt. Røntgen kan være negativ i startfasen. ²

DIFFERENSIALDIAGNOSER

• Bakteriell artritt
• Revmatisk feber
• Cellulitt
• Akutt leukemi
• Osteosarcom/ Benmetastase
• Traume ^1,3

BEHANDLING

Kirurgisk behandling:

• Ved akutte tilfeller er kirurgi sjeldent indisert, da prognosen er god med antibiotikabehandling alene.
• Kirurgisk debridement er ofte nødvendig ved non-spondylodiskittisk kronisk osteomyelitt, pga. nekrosedannelse.
• Antibiotikabehandling ved kirurgi bør startes peroperativt, etter debridement og eksisjon av nekrotisk vev. I.v antibiotikabehandling etterfølges av peroral behandling i noen uker.

Behandlingstid ved antibiotikabehandling:

• Samlet behandlingstid strekker seg over minst 4-6 uker
• Det kan være nødvendig med lengre behandling hos diabetikere og pasienter med vaskulær svikt
• Mykobakteriell osteomyelitt krever lengre behandling, over 9-12 mnd

Makrolider og tetracykliner er ikke anbefalt ved osteomyelitt.
^4,5

KOMPLIKASJONER

• Septisk artritt (hyppigere ved infeksjon i proksimale humerus og femur)
• Spredning av infeksjon til omliggende bløtvev
• Abnormal vekst av beinet (overvekst, deformitet, undervekst)
• Subperiostal abscess (under benhinnen) (se bilde)
• Brodies abscess (knokkelabscess omgitt av sklerotisk benvev)(se bilde)
• Patologisk fraktur
• Kyfose/ spinal kompresjon ved vertebral osteomyelitt
• Multifokal osteomyelitt
• Osteonekrose
• Neoplasidannelse i beinvevet som følge av langvarig osteomyelitt^1,6
  

Rtg. av femur med periosteal elevasjon med underliggende subperiostal abscess sekundært til osteomyelitt 7

Rtg av hø underekstremitet med Brodies abdscess, lokalisert i medullært vev (svarte piler). Det ses i tillegg en periosteal reaksjon (gule piler) 8

PROGNOSE

Prognosen er god dersom det oppnås sterilitet i vevet i løpet av noen uker. Ved symptomer/ kliniske tegn utover 10 dager, er det økt risiko for nekrosedannelse og utvikling av kronisk forløp.

Akutte former kureres ofte uten komplikasjoner ved adekvat behandling. ^2,3

REFERANSER

¹Uptodate:
https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6A6A6A2E68636762716E67722E70627A++/contents/overview-of-osteomyelitis-in-adults?source=search_result&search=osteomyelitis&selectedTitle=1%7E150
² NEL: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/ortopedi/tilstander-og-sykdommer/ulike-sykdommer/osteomyelitt-1787.html
³ Bestpractice, BMJ: https://vpn1.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6F72666763656E70677670722E6F7A772E70627A++/best-practice/monograph/354/basics/classification.html
⁴ Ormaasen V, Jensenius V, "Håndbok for Infeksjonsmedisinsk avdeling", Oslo universitetssykehus, Ullevål, Utgave 5/2013
⁵ https://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/ben-og-ledd/Sider/default.aspx
⁶ http://www.uptodate.com/contents/hematogenous-osteomyelitis-in-children-clinical-features-and-complications?source=search_result&search=osteomyelitis&selectedTitle=6%7E150#H1215103895
⁷ Bilde: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F71349&topicKey=PEDS%2F6064&rank=6%7E150&source=see_link&search=osteomyelitis

⁸ Bilde: http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F87102&topicKey=PEDS%2F6064&rank=6%7E150&source=see_link&search=osteomyelitis&utdPopup=true