Empty Use: setheader(no|en,rooturl,roottopic,subtopic,emailcontact,telephone)

HEPATITT C

  • Hepatitt C er et infeksiøst, hepatotropt RNA-virus som hører til Flavivirus familien
  • Infeksjonen kan presentere seg som akutt sykdom (f. eks fatigue, leddsmerter, gulsott) hos 1/3 av pasientene, men de fleste er asymptomatiske.
  • Kronisk infeksjon fører til leverinflammasjon og fibrose
  • Infeksjonen går sjelden over spontant
  • HCV-antistoffer og HCV-RNA tas
  • Behandlingsmålet er å kurere. Akutt infeksjon: Ingen spesifikk behandling. Kronisk infeksjon: Ulike kombinasjonsbehandlinger med peginterferon-alfa, ribavirin og proteasehemmer (spesialistoppgave)
  • Ledende årsak til levertransplantasjon på verdensbasis
  • Prognose: Ca 90 % blir kurert med nyere behandling

Hepatitt C er et infeksiøst, hepatotropt RNA-virus som hører til Flavivirus familien. Infeksjonen kan presentere seg som akutt sykdom (f. eks fatigue, leddsmerter, gulsott) hos 1/3 av pasientene, men de fleste er asymptomatiske. Kronisk infeksjon fører til leverinflammasjon og fibrose, og en del av pasientene utvikler cirrhose og leversvikt eller levercancer etter en periode på 20-50 år. Infeksjonen går sjelden over spontant hos pasienter med kronisk infeksjon. 2

EPIDEMIOLOGI

  • I 2014 ble det meldt 1212 tilfeller av hepatitt C til MSIS
  • I høyrisikogruppen aktive og tidligere sprøytemisbrukere er det påvist en prevalens på ca. 70 %
  • Hepatitt C-virus er det hyppigst forekommende hepatotrope virus i Norge og den ledende årsak til levertransplantasjon
  • På verdensbasis er omlag 170 millioner mennesker infisert
  • Høyeste prevalens er i Egypt og Sørøst-Asia 1

ETIOLOGI

AGENS/PATOGENESE:

  • Hepatitt C virus er et enkelttrådet RNA-genom og tilhører gruppen flavivirus
  • Viruset er både hepatotropt og lymfotropt, muterer ofte, og gir en utilstrekkelig immunrespons som resulterer i kronisk infeksjon med vedvarende stimulering av immunapparatet. Persisterende infeksjon ser ut til å ha sammenheng med dårlig CD4 og CD8- T celle respons.
  • 20-50 % vil oppleve spontan remisjon. Hos de resterende vedvarer viremien og gir ulike grader av leverbetennelse og fibrose.
  • Ekstrahepatiske manifestasjoner er forbundet med autoimmune eller lymfoproliferative tilstander 1,5

SMITTE

  • Mennesket er eneste kilde for infeksjon
  • Inkubasjonstid 4-12 uker
  • HCV-RNA kan påvises i blod allerede 1-2 uker etter smitte
  • Inokulasjon med blod og blodprodukter mest vanlig (iv.stoffmisbruk!)
  • Lav risiko for vertikal smitte fra mor til barn. Ved påvist smitte følges barnet opp av barnelege. Amming gir ikke økt risiko for overføring av viruset.

RISIKOFAKTORER

  • Stoffmisbruker
  • Overføring av blodprodukter
  • Mange seksualpartnere
  • Stikkuhell (3-5 % risiko for smitte)

PERSONER SOM BØR UNDERSØKES MED TANKE PÅ HEPATITT C- SMITTE

  • Personer som noen gang har injisert stoff med sprøyte
  • Personer som har sniffet kokain
  • Hiv-positive
  • Mottakere av blodprodukter før 1992 i Vest-Europa, Nord-Amerika, Japan og Australia og mottakere av blodprodukter uansett tidspunkt i andre enn de nevnte landene
  • Innvandrere fra høyendemiske områder
  • Personer som kan ha blitt utsatt for urene sprøyter
  • Barn født av mødre med hepatitt C-infeksjon
  • Pasienter med forhøyet ALAT
  • Personer som har vært utsatt for aksidentelt sprøytestikk
  • Pasienter i dialyse
  • Personer med ikke-profesjonelt utførte tatoveringer
  • Pasienter som har hatt seksuell omgang med HCV-positive personer 1

DIAGNOSTIKK

SYMPTOMER

  • Ofte milde symptomer i akutt fase (forsinker diagnostikken)
  • Ikterus
  • Slapphet
  • Kvalme
  • Magesmerter
  • Diaré
  • Feber
  • Symptomene kommer ofte etter 7-8 uker etter smitten.
  • Infeksjonen blir kronisk i de fleste tilfellene (75 %)- oftest uten symptomer- men oppdages når komplikasjonene oppstår.
  • Ekstrahepatiske manifestasjoner i form av glomerulonefritt og kryoglobulinemi (uvanlig sykdomstilstand som skyldes utfelling av bestemte proteiner i blodkar ved eksponering for kulde) er sjeldne

KLINISKE FUNN

  • Vanligvis uten anmerkning.
  • Ved akutt symptomatisk hepatitt C (ca 20-30 %) ses ikterus (15 %) og i blant hepatosplenomegali
  • I sent stadium, ved levercirrhose, kan det utvikles tegn på portal hypertensjon eller leversvikt med spider nevi, forstørret lever, ascites 4

SUPPLERENDE UNDERSØKELSER 1,3

HCV-antistoffer HCV- RNA

  • Ta HCV-antistoffer ved mistanke om smitte
  • Dersom RNA påvises, tar man HCV-RNA med PCR for å avklare om det foreligger aktiv infeksjon
  • Dersom antistoffer ikke påvises, kan laben gjøre undersøkelser som avklarer om antistoffene skyldes tidliger eksponering, eller om det er falsk positivt svar
  • Pasienter med anti-HCV men negativ HCV-RNA bør ta ny undersøkelse om 3-6 mnd
  • Dersom BÅDE HCV-antistoffer OG HCV-RNA er negative er ikke ytterligere oppfølging nødvendig
  • OBS tar opptil 3 mnd før en kan påvise anti-HCV. Men HCV-RNA påvises etter 1-2 uker.
  • HCV-antistoffer gir ikke beskyttende immunitet og pasientene bør informeres om at en infeksjon er mulig ved ny eksponering for smitte

ALAT

Varierende

Bilirubin

Vanligvis normal

ALP

Normal/lett forhøyet

Albumin

Normal, men synker ved leversvikt

INR

Vanligvis normal, hvis forhøyet tyder det på alvorlig leverskade

Andre prøver
For å utrede evt. forekomst av ko-infeksjoner, autoimmun hepatitt, leverskade av annen årsak, kontraindikasjoner, og for å gi basisinformasjon for evt. bivirkninger av behandlingen:

  • Anti- HIV
  • HBsAg
  • Anti- HBs
  • Anti- HBc IgG
  • Anti- HAV IgG
  • HB, hvite med diff.telling
  • Kreatinin
  • ANA
  • TSH, fritt T4
  • Fastende blodsukker og HbA1c
  • Ferritin, S-jern, TIBC

Genotyping og kvanitering av virus

For å avgjøre valg av legemiddel, dosering og behandlingslengde

Andre undersøkelser

  • Ultralyd lever/milt (Indisert ved mistanke om levercirrhose og portahypertensjon for å bedømme lever- og milt-størrelse, sirkulasjon i portavenen og leverforandringer som fibrose eller hepatocellulært karsinom)
  • Leverbiopsi (Den best dokumenterte metoden for å bedømme fibrosestadium og risiko for progresjon til alvorlig leverskade)
  • Fibroscan (Benytter ultralyd-teknikk/elastografi for å bedømme leverelastisitet. Undersøkelsen kan ofte erstatte leverbiopsi)

DIFFERENSIALDIAGNOSER

  • Hepatitt A
  • Hepatitt B
  • Hepatitt D (ved samtidig hepatitt B)
  • Hepatitt E

BEHANDLING

Målet med behandlingen er å kurere. Behandlingen skal også stabilisere eller i beste fall forbedre leverhistologien og det kliniske forløpet. 2

HCV-genotypen er den viktigste prediktive faktoren for behandlingsrespons og er nødvendig for å kunne ta stilling til behandlingstid og dosering.

AKUTT INFEKSJON

KRONISK INFEKSJON: hvem skal behandles?

KRONISK INFEKSJON: hvordan behandle?

EFFEKT AV BEHANDLING: hvordan måles den?

Ingen spesifikk behandling mot akutt eksponering for hepatitt C.
Kan avvente 6 for evt. spontan remisjon.

Samme behandling som kronisk hepatitt C hvis man velger å behandle!

Må særlig behandle dem som har risiko for å utvikle progressiv leversykdom, altså de som har;

  • detekterbare HCV RNA
  • leverbiopsi som viser bridging fibrosis og inflammasjon og nekrose.

Behandler ut fra genotype 1-6.

Bruker ulike kombinasjonsbehandlinger med peginterferon-alfa, ribavirin og proteasehemmer. DAA (direktevirkende antivirale midler) er nye interferonbaserte regimer på markedet (spesialistoppgave)

SVR (sustained virological response) er surrogatmarkør for vellykket behandling. SVR er definert som ikke påvisbart HCV-RNA i serum 6 mnd. etter avsluttet behandling.

  • Pasienter med SVR kan anses som helbredet.
  • Pasienter med SVR og levercirrhose blir klinisk bedre, men trenger fortsatt oppfølging mtp. HCC.

KOMPLIKASJONER

  • Kronisk infeksjon
  • Cirrhose
  • Dekompensert leversykdom
  • Hepatocellulært carcinom 1

PROGNOSE

Med nyere behandling blir ca. 90 % kurert.

REFERANSER

1 NEL:
https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F79727472756E61716F62786E2E6162++/mage-tarm/tilstander-og-sykdommer/lever/hepatitt-c-2298.html (29.03.15)

2 BMJ Best practice
https://vpn2.uio.no/+CSCO+0h756767633A2F2F6F72666763656E70677670722E6F7A772E70627A++/best-practice/monograph/128/basics/definition.html (25.06.15)

3 UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-evaluation-of-chronic-hepatitis-c-virus-infection?source=search_result&search=hepatitis+c&selectedTitle=2%7E150 (18.08.15)

4 UpToDate
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment-of-acute-hepatitis-c-in-adults?source=see_link&sectionName=DIAGNOSIS&anchor=H2#H495128408 (18.08.15)

5 BMJ BestPractice
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/128/basics/pathophysiology.html (01.09.15)