Ortopedisk kirurgi ved multitraumer

"Horisontal korsfestelse" - Eldre form for behandling av den multitraumatiserte pasienten (2).

Den ortopediske kirugien av multitraumatiserte pasienter har forandret seg mye. Inntil siste del av 1960-tallet var det en vanlig oppfatning at pasienten skulle strekkbehandles og holde sengen inntil han var ”frisk nok” til å tåle større operasjoner. Frykten for ”fettembolisyndromet” var stor, der man antok at fett og intramedullært innhold ble frigjort fra frakturer under manipulering (1).

Utviklingen har gått mot ”Early total care” (ETC), der tidlig stabilisering av brudd og standardisering av osteosyntesetenikker har bedret pasientens prognose. Det har ført til lavere morbiditet og mortalitet på grunn av raskere mobilisering av pasienten, bedre lungefunksjon og enklere smertelindring. ETC brukes hos pasienter som er stabile etter resuscitering med adekvat blodtrykk, god urinproduksjon og uten acidose eller hypotermi. Kontinuerlig overvåkning under operasjon er viktig hos disse pasientene, og behandlingen må endres hvis det oppstår koagulopati, acidose eller hypotermi. Da må det utføres rask stabilisering med ekstern fiksasjon av brudd i lange rørknokler og over ødelagte ledd før pasienten behandles videre i intensivavdeling (1).

Kritisk syke pasienter behandles med ”Damage control surgery” (DCO) der kun livreddende hemostatiske prosedyrer gjennomføres akutt. Frakturer stabiliseres med ekstern fiksasjon i resusciteringsfasen, og endelig frakturbehandling utsettes til pasienten er stabil (1).

Endelig kirurgisk frakturbehandling bør ikke gjennomføres på dag 2-4 etter traumet, fordi pasientens hyperaktive immunologiske prosesser med utvikling av SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) gjør dette til en ugunstig periode for omfattende kirurgi. 4-5 dager eller mer etter traumet er en gunstig tid, og i praksis venter man til den kliniske tilstanden er stabil og i bedring(1).

Prioritering av ortopediske skader (1)

Ekstern fiksasjon på rørknokler og over ødelagte ledd kan gjøres parallellt med annen livreddende kirurgi i thorax, abdomen og CNS.

Prioriteringsrekkefølgen for ortopediske skader er:

1. Bekkenskader med alvorlig blødning.
2. Ekstremitetsskader med karskade.
3. Åpne skader.
4. Luksasjoner, luksasjonsfrakturer i store ledd.
5. Skader med nerveutfall.
6. Lukkede frakturer i lange rørknokler, bekken og columna.
7. Andre lukkede frakturer.

Referanser:

(1) Madsen J E. Ortopedisk kirurgi ved multitraume. I: Madsen, Flugsrud (red). Avansert bruddbehandling. Hamar, Legeforlaget 2005, s. 245-251.

(2) Strømsøe K. Kurs i akutt- og katastrofekirurgi. Forelesning, Aker Universitetssykehus HF, 2005.