Fraktur i andre håndrotsknokler

Generelt:

Os scaphoideum artikulerer med radius og fire håndrotsknokler. 2/3 av overflaten er dekket med brusk. Blodforsyningen kommer fra grener fra a. radialis, som går inn i knokkelen distalt og palmart. (1) Dorsale kar forsyner 70-80 % av knokkelen (midtre og proksimale del), volare kar forsyner distale del. (2)

Bruddet går oftest gjennom benets smale, midtre del, og er en intraartikulær fraktur. Av og til fraktureres kun det distale tuberculum, som er en ekstraartikulær fraktur. Ved ekstraartikulære frakturer er det ikke fare for sirkulasjonsforsyrrelser. (3) En fraktur i scaphoid kan være assosiert med andre skader i håndroten, både frakturer, luksasjoner og ligamentskader (TFCC-skade, Triangular FibroCartilage Complex). (1,4)

Inndeling:

Stabilt brudd foreligger ved:

• Udislokert fraktur.
• Bruddspalte mindre enn 1 mm.
• Ingen carpal instabilitet. (2,5)

Ustabilt brudd foreligger ved:

• Diastase over 1 mm i bruddspalten eller volar feilvinkling.
• Vertikal skråfraktur.
• Økt vinkel mellom scaphoid og lunatum, og dorsal tilting av lunatum.
• Carpal instabilitet (perilunær frakturinstabilitet).
• Samtidig radiusfraktur. (2,5)

Forekomst:

Brudd lokalisert i hånden utgjør 17 % av alle brudd, mens scaphoidfrakturen utgjør knappe 2 % av alle brudd. (2) Fraktur i scaphoid er den hyppigste frakturtypen i håndrotsknoklene, og utgjør over 90 %. Skaden er hyppigere hos yngre, aktive menn, men den forekommer også hos barn og eldre. (1) Den årlige insidensen er 4.3 per 10 000 innbyggere. (2)

Etiologi:

Skademekanismen er som ved radiusfraktur fall på ekstendert og radialdeviert håndledd. (1) Traumet kan ofte være moderat, som fall og støt mot hånden. (5) Volden presser den distale delen av scaphoid dorsalt, mens den proksimale delen er låst mot distale radius. (3) Stor grad av ekstensjon i håndleddet ved fall øker risikoen for scaphoidfraktur i forhold til radiusfraktur. (5) Frakturen forekommer også som arbeidsskade etter slag inn i håndgrepet, og ved trafikkskader som sykkelvelt. (2)

Typisk skademekanisme ved fraktur i håndrotsknokler. (1)

Symptomer/funn:

Symptomene kan ofte være beskjedne og oppleves som en forstuvning. Ved multitraumer oversees scaphoidfraktur ofte. (5) Pasienten klager over smerter og svakhet i hånden, og kan fortelle om et større eller mindre traume for kort eller lang tid siden. Skaden kan ha blitt oppfattet som en distorsjon, men plagene har vedvart. (1) Det viktigste kliniske funnet er ømhet og smerter i snusdåsen, som er området distalt for processus styloideus radii, mellom m. extensor pollicis longus og m. abductor pollicis longus. (1,5) Bevegelser i håndleddet er smertefulle. Hevelsen er ofte liten på grunn av at benet stort sett ligger intraartikulært. (3) Ofte foreligger det ”klikk” eller krepitasjoner ved undersøkelse av bevegelighet. (6) Ved indirekte stukning av tommelen mot carpus oppstår smerter. (7)

Undersøkelser:

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av hånd

• Anamnese: Fall på ekstendert, radialdeviert håndledd.
• Inspeksjon: Hevelse, feilstilling (sjelden feilstilling dersom det ikke er andre skader i tillegg)
• Palpasjon: Feilstilling, ømhet i snusdåsen, a. radialis.
• Bevegelighet: Klikk og krepitasjon.
  (1,6)

Tilleggsundersøkelser:

Røntgen:

• Rett frontalbilde.
• Rett sidebilde.
• Spesielle scaphoidprojeksjoner, inkludert pronasjon og ulnardeviasjon.
• Eventuelt bilde av frisk side til sammenlikning.
  (5,6)

Ved usikkerhet skal det suppleres med CT eller MR, som er diagnostisk treffsikre. (5)

Ved undersøkelse like etter skaden gir ømhet i snusdåsen mistanke om fraktur. Normalt røntgen vil da utelukke radiusfraktur, men ikke scaphoidfraktur. Det skal da legges gips, og pasienten skal kontrolleres med nytt røntgen etter 5-10 dager, eller det kan tas MR, CT, skjelettscintigrafi eller ultralyd. (1) En eventuell bruddspalte blir oftest tydelig etter 2-3 uker. (6)

Behandling:

De fleste scaphoidfrakturer kan behandles konservativt. (3)

Konservativ behandling:

Stabile brudd behandles med sirkulær gips fra MCP-leddene (metacarpofalangeal-leddene) til albuen. (2,6) Håndleddet skal være lett pronert, radialdeviert og moderat dorsalflektert. (6) Tommelen skal abduseres moderat, og immobiliseres ut til IP-leddet (interfalangeal-leddet). (1,6) De fleste stabile brudd tilheler i løpet av 8 uker i gips. Man fjerner gipsen etter ca. 8 uker og tar røntgenbilde uten gips. (2) Tegn på tilhelning er utvisking av frakturlinje. (6) Hvis pasienten ikke lenger har ømhet i snusdåsen og har god gripekraft uten smerter, avsluttes gipsbehandlingen. Hvis den lokale ømheten vedvarer og røntgenfunnene er usikre, fortsetter man med gips i 4 uker. (2) Kontrollene tas hver 4. uke inntil tilhelning, samt etter 6 måneder for å oppdage eventuelle pseudartroser.(2,6)

Operativ behandling:

Ved betydelig feilstilling (diastase) og holdepunkt for ustabilt brudd velges operativ behandling primært. (5) Frakturen kan forsøkes reponert ved traksjon av 1. metacarp ved hjelp av kinesiske fingerfeller, og manipulasjon under gjennomlysning. Hvis frakturen reponeres lukket, kan den pinnes perkutant og gipses. Dersom åpen reposisjon blir nødvendig, fikseres bruddet med skruer. (2)

Skruefiksasjon anbefales ved:

• Åpen reposisjon.
• Diastase over 1 mm.
• Transscaphoidal perilunær dislokasjon.
• Forsinket tilhelning.
  (2)

Gipstiden er 12 uker. Ved ufullstendig tilheling kan gipsperioden forlenges til 16 uker. Hvis bruddet da ikke er grodd, henvises pasienten til operasjon. (5)

Komplikasjoner:

• Avaskulær nekrose av proksimale del forekommer ved under 5 % av frakturene. (2)
• Pseudartrose forekommer alene eller kombinert med avaskulær nekrose av det proksimale skafoidfragmentet. Senere artrose i håndroten forekommer.
• Luksasjon rundt lunatum (transscaphoidal perilunær luksasjon) kan foreligge ved stort traume.
• Blodsirkulasjonsforstyrrelser.
• Carpaltunnelsyndrom.
  (2,3,6)

Andre kommentarer/prognose:

Blodforsyningen til scaphoid har betydning for frakturtilhelningen. Frakturer i den distale delen av knokkelen tilheler vanligvis uten problemer. (1) Ved brudd i den proksimale delen kan tilhelning være vanskelig, og det tar lang tid fordi revaskulering er nødvendig for frakturtilhelningen. (1,8)

Etter adekvat primærbehandling er prognosen god. Også operativt behandlede pseudartroser har forholdsvis god prognose, men ved sekundære forandringer i håndleddet må operasjon vurderes. (1) Dersom en fraktur oversees kan dette føre til tidlig artrose som vil medføre behov for kirurgi tidlig. (4)

Litteraturliste:

• (1) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003
• (2) Sudmann Einar. Kompendium i frakturbehandling. 7. utg. Bergen: Universitetet i Bergen; 2005.
• (3) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.
• (4) Engebretsen L. Personlig meddelelse, juli 2005.
• (5) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (6) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (7) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002.
• (8) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.