Distal radiusfraktur - Colles fraktur

Colles fraktur. (1)

Generelt:

Colles fraktur går gjennom radius mindre enn 3 cm fra dens distale leddflate og gir en dorsal feilstilling, såkalt bajonett-feilstilling eller gaffelfeilstilling. Man får også ofte en forkortning av radius. (1,2,3) Det radioulnare- eller det radiocarpale leddet kan være affisert. Processus styloideus ulnae kan være frakturert, men ikke selve distale ulna. (2) Man får ofte en reduksjon av inklinasjonsvinkelen, det vil si vinkelen mellom en linje gjennom distale radiale og ulnare hjørne av radius og en annen linje vinkelrett på lengdeaksen til radius på et frontalbilde. (1)

Typisk bajonettfeilstilling med dorsal og proksimal dislokasjon av det distale fragmentet i sideplan. (9)

Radial deviasjon med prominens av ulna og reduksjon av leddflatevinkelen i frontalplanet. (9)

Inndeling:

Colles fraktur inndeles etter Frykmann- eller AO-klassifikasjonen. I prinsippet er disse svært like. Frykmanns klassifikasjon inneholder kun opplysninger om frakturene er intraartikulære, mono- eller biartikulære. En svakhet er at klassifikasjonen ikke inneholder noen opplysninger om den primære dislokasjonen eller forkortning av radius. Dette oppveies av at den er skjematisk enkel overførbar fra røntgenfunnene. (4)

Frykmanns klassifikasjon:

Type	Radiocarpalleddet	Distale radioulnarledd	Processus styloideus ulnae
1	Nei	Nei	Nei
2	Nei	Nei	Ja
3	Ja	Nei	Nei
4	Ja	Nei	Ja
5	Nei	Ja	Nei
6	Nei	Ja	Ja
7	Ja	Ja	Nei
8	Ja	Ja	Ja

(5)

AO inndeling:

Hvis man sammenstiller inndelingene, blir klassifiseringen slik:

(4)

Forekomst:

Colles fraktur er den vanligste av alle frakturer og det hyppigste bruddet hos eldre. (2,3) Kvinner mellom 50 og 70 år er høyt representert. (3)

Etiologi:

Forekommer hyppigst ved fall på strak arm på ulnarsiden med lett dorsalflektert håndledd. (2) (3) Osteoporose gjør benet skjørt, slik at et vanlig fall medfører brudd hos eldre. Hos yngre trengs det større traume. Hos yngre kan den samme skademekanismen også forårsake andre brudd for eksempel skafoidfraktur, som av og til forekommer i kombinasjon med distal radiusfraktur. (2)

Symptomer/funn:

Klassisk feilstilling i håndleddet, såkalt bajonettstilling. Hånden kan holdes lett flektert og pronert, mens distale ulnaende kan synes å prominere noe. (1) Hevelse, ømhet dorsalt i håndleddet, direkte og indirekte smerter ved palpasjon. (1,3) Forsøk på aktiv bruk av hånden kan oppleves smertefullt og vanskelig, og det kan være symptomer på kompresjon av n. medianus og/eller n. ulnaris. Eventuell instabilitet av distale ulnaende. (1)

Undersøkelser:

Diagnosen stilles ofte ved klinisk undersøkelse, men pasienter med smerter fra og feilstilling i håndleddet skal man henvise til røntgenundersøkelse for å bekrefte diagnosen og kartlegge frakturen. Det samme skal man gjøre dersom man er i tvil om det foreligger en fraktur. (1)

Klinisk undersøkelse: Undersøkelse av hånd

• Anamnese: Fall på strak arm.
• Inspeksjon: Hevelse, feilstilling, hudfarge.
  Palpasjon: Feilstilling og ømhet, samt kapillærfylning og puls distalt.
• Bevegelighet: Instabilitet. Redusert bevegelighet på grunn av smerte, hevelse og feilstillinger.
  Nevrologi: Distal sensibilitet i n. medianus og n. ulnaris.
  (1,3)

Røntgen:

• Bilde i frontalplan av håndleddet.
• Bilde i sideplan av håndleddet.
  (1,3)
• Tilleggsbilder i forskjellige skråprojeksjoner, eventuelt CT-undersøkelse dersom primærbildene er vanskelig å tolke.
  (1)

Colles fraktur. Sammenstukning av radius (øverste bilde) og dorsal feilvinkel av distale leddflate (nederste bilde). (1)

Behandling:

Målet for behandlingen er å reetablere så normale akser som mulig. (1)

Behandlingen velges ut i fra bruddtype og alder. Hos yngre mennesker er gjenoppretting av anatomi med artikulær kongruens og lengde av radius viktigere enn hos eldre hvor gjenoppretting av radius lengde synes å være viktigere enn artikulær inkongruens og lett dorsal vinkling av leddflaten. (4) Hos pasienter som er under 25-30 år, skal man kun akseptere anatomisk stilling, det vi si at distale leddflate på radius er vinklet 10-12 grader palmart på sidebilde i forhold til lengdeaksen på radius. Forkortning av radius skal ikke godtas. (1) Instabiliteten av bruddet bestemmes av knusningsgraden og involvering av det laterale leddbåndkomplekset (processus styloideus ulnae). (4)

Konservativ behandling:

Udislokerte frakturer kan gipses uten forutgående reposisjon. (3)

Reposisjon utføres ved:

• Over 5˚ dorsal vinkel i radius leddflate i forhold til midtaksen til radius. Det tilsvarer 15˚ dorsal forskyvning av leddflaten sammenliknet med anatomisk stilling.
• Forkortning av radius over 3-4 mm, særlig ved ”ulna pluss”, det vi si at sentrum i radiusleddflaten er proksimalt for ulnas leddflate. Hos eldre over 70 år kan større feilstilling aksepteres. (3)

Den primære reposisjonen gjøres i bruddspalteanestesi. Hvis det har gått over 12 timer siden skaden benyttes intravenøs regional- eller plexusanestesi. (3) Bruk av kinesiske fingerfeller med hånden opphengt og 90 graders fleksjon i albuen samt en vekt på 4-5 kg rundt overarmen gjør reposisjonen enkel. Bruk av gjennomlysning under reposisjon og gipsing anbefales. (4) Ved mislykket reposisjon gjøres et nytt reposisjonsforsøk umiddelbart. (3) Retensjon oppnås med dorsoradial, lett ulnardeviert åpen gipslaske eller oppklippet sirkulærgips i 5-6 uker. Pasienten informeres om å ta kontakt ved stor hevelse, parestesier eller smerter. (6) Kontroll gjøres 10 dager etter skaden for å se etter glidning av frakturen. Ved glidning vurderes operativ behandling. Kontroll utføres igjen ved gipsfjerning, hvor det også instrueres i opptreningsøvelser. Pasienten skal ta kontakt hvis det 4 uker etter gipsfjerning fortsatt er nedsatt bevegelighet. (3)

Gipsing av udislokert distal radiusfraktur. (8)

Gipsing av dislokert distal radiusfraktur. (8)

Operativ behandling:

Vurderes:

• Ved dislokerte, ustabile/intraartikulære frakturer.
• Ved utilfredsstillende stilling etter reposisjon, pasienten blir dårligere ved kontroller og/eller det foreligger skafolunatar dissosiasjon. (6)
• Ved Frykmann 3, 4, 7, 8.
• Ved frakturer som primært er operert og som senere glir, overveies rereposisjon eller operasjon. (3)
• Dersom kontroll av røntgen etter 1 uke viser at frakturen har redislosert og står minimum 10˚ dorsalt, skal operasjon vurderes. Det samme gjelder dersom det foreligger en forkortning på 3-5 mm. Større feilstilling tolereres hos pasienter over 75 år. (1)

Ved Frykmann 7 og 8 (AO C-frakturer) vurderes primær pinning med tre konvergerende pinner, to fra radialsiden og en fra ulnarsiden. Alternativt gjøres ekstern fiksasjon kombinert med pinning av det dorsoulnare leddfragmentet. Pasienter med denne type fraktur kan primærbehandles ambulant med reposisjon og immobilisering i gips, for så å henvises for videre behandling dagen etter. Man vil her vurdere behovet for pinning. (4,7)

Ved artikulær inkongruens hos yngre vurderes rekonstruksjon av leddflaten, som gjøres under gjennomlysning eller artroskopi. Primært bentransplantat vurderes hos yngre med betydelig dorsal kommunisjon, for å hindre sekundær sammensynkning. (4,7)

Ekstern fiksasjon:

(4,7)

Den eksterne fiksasjonen som er mest brukt er overbroende (2+2 skruer) fra dorsoradial side av radius til 2. metacarp. (6) Behandler må vurdere kombinasjon med perkutan pinning av leddfragmenter etter artroskopisk eller åpen reposisjon. (7) Strekket slippes opp etter 3 uker, og videre gipsbehandling vurderes. (6,7) Fiksasjonstiden er normalt på 5-6 uker, og gips og pinner fjernes. Det skal rekvireres fysikalsk behandling med instruksjon i øvelser i aktiv bevegelighet. (4,6) Pinnene må fjernes før pasienten starter med bevegelsesøvelsene, slik at erosjon av sener og påfølgende seneruptur forhindres. Total behandlingstid er på 6-8 uker. (4,7)

Ved konservativ behandling gjøres røntgenkontroll etter 1 uke, 2 uker og 5-6 uker. Ved operativ behandling tas røntgenbilder etter 5-6 uker. (6)

Komplikasjoner:

Primære komplikasjoner:

• Skade av n. medianus er den hyppigste nerveskaden. Skaden oppstår fra kontusjon, mekanisk trykk, ødem eller blødning. Oftest er bare sensibiliteten affisert. Medianusaffeksjonen skyldes at karpaltunnelen er trang. God reposisjon er oftest tilstrekkelig i primærfasen. Skaden kommer seg nesten alltid, og discisio canalis carpi er sjelden indisert.
• N. ulnaris kan affiseres i Guyons kanal.
• Ramus superficialis av n. radialis affiseres sjelden, men kan skades av pinner eller operasjonssnitt. Typisk for skade av n. radialis superficialis er smertefulle parestesier.
• Skader av arterier er svært sjelden.
• Muskellosjesyndrom forekommer hyppig, og skyldes oftest bandasjeringen. Pasienten skal kontakte lege ved svær hevelse av fingrene og store smerter. Volkmanns ischemiske kontraktur er en vanlig senfølge.
• Sympatisk refleksdystrofi forekommer, og gir intense smerter og hevelse samt nedsatt funksjon i hånd og fingre. Fysikalsk behandling og/eller sympaticusblokkade kan forsøkes. (1,2,3)

Sekundære komplikasjoner:

• Redusert bevegelighet og kraft er vanlig. Dette varer ofte hele det første året etter skaden, for så å forsvinne.
• Dårlig anatomisk stilling av bruddet kan gi vedvarende problemer. Ved stor forkortning kan distale ulna gi smerter. Hvis problemet ikke er ekstremt, bør en vente 6-12 uker før en vurderer operasjon, som reseksjon av distale ulna eller korreksjonsosteotomi av distale radius. I den del tilfeller kan reduksjon av smerter og stivhet bedre funksjonen.
• Ved forandring av den normale anatomi forandres kraftoverføringen i håndleddet, og man får slitasje av brusken på forskjellige steder. Det er derfor viktig å korrigere en feilstilling etter en fraktur.
• Pseudartrose er sjelden.
• Sen spontanruptur av senen til extensor pollicis longus er ganske vanlig. Skaden kan skyldes degenerative forandringer, redusert sirkulasjon og mekanisk slitasje. (1,2,3)

Andre kommentarer/prognose:

God anatomisk stilling korrelerer med godt funksjonelt resultat. (2) Tilnærmet normal funksjon oppnås vanligvis i løpet av 3-12 måneder. (3)

Litteraturliste:

• (1) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. 2. utg. Oslo: Gazette as; 2003.
• (2) Alho A, Benum P, Langeland N. Skadekirurgi. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS; 1990.
• (3) Lønne G, Nerhus K. Metodebok i skadebehandling. 3. utg. Hamar: Legeforlaget AS; 2001.
• (4) Sudmann Einar. Kompendium i frakturbehandling. 7. utg. Bergen: Universitetet i Bergen; 2005.
• (5) Lindgren U, Svensson O. Ortopedi. 2. utg. Stockholm: Liber AB; 2001.
• (6) Metodebok. Oslo: Ullevål Universitetssykehus; 2003.
• (7) Retningslinjer og behandlingsrutiner. 5. utg. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2002.
• (8) Oslo kommunale legevakt 2005, behandling utført av gipstekniker.
• (9) Strømsøe Knut. Bevegelsesapparatet undervisnings-cd. 8. utgave. Oslo: Aker Universitetssykehus; 2005.