Innkomstjournal

Innkomstjournalen er legens skriftlige dokumentasjonen av anamneseopptak og undersøkelse umiddelbart etter en sykehusinnleggelse. Hvis tilstanden tillater det, kan eventuelt innkomstjournalen tas opp noe senere samme dag, men et innkomstnotat hører alltid med ved sykehusinnleggelser. Innkomstjournalen er foruten dokumentasjon av den kliniske tilstanden også et viktig arbeidsdokument for videre diagnostikk og behandling under oppholdet. Det er viktig for at journalen skal være lett å finne frem i, at notatet er riktig strukturert, faglig poengtert og ikke minst forståelig skrevet. Skriv først og fremst kort og konsist, og bruk språket presist.

Husk også at journalen vil kunne leses av pasienten, og unngå derfor fremmedord hvis norske uttrykk gir tilsvarende presisjon. Skriv derfor f.eks. "pupiller er runde og sidelike" i stedet for "pupiller er runde og egale". Unngå også formuleringer som kan ha negativ valør med mindre det i seg selv skulle være et poeng. Mange pasienter føler seg for eksempel mistrodd hvis man skriver "Pasienten har angivelig ikke spist det siste døgnet" - skriv heller "Pasienten forteller at han/hun ikke har spist det siste døgnet".

Innkomstjournalen har fire deler: formalia, anamnese, status presens og resymé. Legestudenter som skal lære klinisk undersøkelsesmetodikk kan ofte ha nytte av å lære seg standardoppsettet og normalbeskrivelser i en innkomstjournal. Her følger en nærmere beskrivelse av de enkelte underpunktene i innkomstjournalen. Se også tips for et bedre journalopptak nederst på denne siden.

Formalia

Hovedartikkel: Formalia

Først i journalen oppgis navnet på den som dikterer (eller skriver, hvis journalen skrives direkte inn uten forhåndsdiktering), klokkeslettet (for dikteringen), navn og adresse til innleggende og behandlende/faste lege, samt innleggelsesdiagnose (følger gjerne av skrivet/henvisningen fra innleggende lege).

Anamnese

Hovedartikkel: Anamnese

Under anamnese-delen av innkomstjournalen gjør du rede for pasientens sykehistorie.

Anamneseopptaket, altså pasientintervjuet, begynner som oftest (etter at man har presentert seg og hilst på eventuelle pårørende) med at man spør om det aktuelle. Eksempel: Hva kan jeg gjøre for deg?, eller Hva bringer deg hit i dag? Det kan også være naturlig å begynne med å referere det som står i innleggelsesbrevet og deretter spørre pasienten om aktuelle sykehistorie. Deretter spør man i tur og orden om andre forhold av betydning ved journalopptaket, se underoverskriftene nedenfor.

NB: Selv om anamneseopptaket begynner med det aktuelle, følger det ferdigskrevne journalnotatet en annen disposisjon, der redegjørelse for aktuelle symptomer kommer lenger ned på listen.

Anamnesen har følgende underpunkter (i rekkefølge):

• Problemstilling: En setning hvorfor pasienten er innlagt, hva som er planen med innleggelsen og under hvilke omstendigheter pasienten innlegges (for eksempel om pasienten legges inn som øyeblikkelig hjelp eller elektivt)
• Sosialt: Sivil og yrkesmessig status, eventuell sykmelding eller uførhet, bosituasjon, sosialt nettverk og eventuelt mottak av hjemmetjenester.
• Hereditet: Sykdommer hos førstegradsslektninger (alder for sykdomsdebut og eventuell død hos foreldre, søsken, barn). Det bør også nevnes hvis det er opphopning av bestemte sykdommer hos nære slektninger, hvis nære slektninger har en spesiell arvelig tilstand eller hvis noen andre i nær familie har hatt noe som ligner på pasientens aktuelle sykehistorie.
• Tidligere sykdommer: Tidligere sykdommer bør listes opp med årstall/dato, diagnose, behandling og eventuelle sequele, samt oppfølging.
• Aktuelt: Her redegjøres i detalj for pasientens aktuelle symptomer og eventuelle undersøkelser og behandling gitt av innleggende instans.
• Naturlige funksjoner: Om avføring, vannlating, matlyst/vekt, søvn, menstruasjonsforhold og seksualfunksjon har vært normalt og uendret i tiden forut for aktuelle innleggelse.
• Medikamenter: Faste medisiner og medisiner som tas ved behov; dosering i milligram og antall tabletter per dag. Hvis det ikke er opplagt hvilken indikasjon det er for behandling med de enkelte legemidlene, angis dette også.
• Stimulantia: Sigaretter (eller andre nikotinholdige preparater som snus), alkohol, narkotika eller vanedannende legemidler, samt legemidler med misbrukspotensiale (f.eks. anabole steroider).
• Allergier: Kjente allergier, spesielt medikamentreaksjoner. Type reaksjon og alvorlighetsgrad må også angis.

Status presens

Hovedartikkel: Status presens

Status presens begynner med formuleringen: "Status presens den dd/mm-åå kl ..." Klokkeslettet er spesielt viktig hvis pasienten legges inn som øyeblikkelig hjelp.

Funn ved klinisk undersøkelse sorteres deretter fra topp til tå, se følgende oversikt (punkter i parentes tas med når problemstillingen gjør at det er relevant). For nærmere beskrivelse av hvert punkt, se hovedartikkelen om status presens.

• Generell beskrivelse: Dette avsnittet begynner gjerne med: "Pasienten er en XX år gammel mann/kvinne som ..." og beskriver deretter mobiliseringsevne, bevissthetsnivå, allmenntilstand, ernæringstilstand, hydreringstilstand, samt om det er plager i øyeblikket, tørr og varm hud, ev. utslett, cyanose, ikterus), generell lymfeknuteforstørrelse eller generelle ødemer.
• BT, puls, respirasjon, temp, høyde, vekt
• Pupiller: Pupillenes størrelse, ev. sideforskjell, samt reaksjon på lys
• Cavum oris: Bleke, rene, fuktige slimhinner?
• Collum: Venestuvning, palpable lymfeknuter, struma eller bilyder over karotidene?
• (Thorax: Normal form og bevegelighet?)
• Cor: Vurder om det er rene toner (eller f.eks. spaltede), om hjerteaksjonen er regelmessig (eller uregelmessig), samt om man kan høre bilyder over hjertet. Angi om bilyden høres i systolen eller diastolen, hvor man finner punctum maximum, samt samt graden (gjerne I-IV). Auskultasjon gjøres vanligvis på fire ulike steder, henholdsvis aortastedet, pulmonalstedet, triskupidalstedet og mitralstedet, samt på ryggen hos spedbarn/barn. Hvis man hører en bilyd, lytter man også etter utstråling mot aksillen og mot halskar.
• Pulm: Vurder respirasjonslyden og angi eventuelle fremmedlyder. Normale lungegrenser?
• (Columna: Normale kurvaturer og normal ryggbevegelighet? Ingen palpasjonssmerter?)
• Abdomen: Normale respirasjonsbevegelser, normalt konfigurert, bløt og uøm ved palpasjon, ingen hepatosplenomegali eller palpable oppfylninger, ikke bankeømme nyrelosjer, symmetriske lyskepulser og intet brokk?
• Rektaleksplorasjon: Ingen perianale forandringer, normal sfinktertonus, ingen tumores i ampullen? Menn: prostata normalstor med bevart midtfure, velavgrenset, jevn overflate, fast og elastisk konsistens, ikke øm? Kvinner: Uterus palpabel og uøm?
• (Genitalia externa (menn): Begge testikler i pungen, uømme, normalstore og jevn overflate?)
• (GU: Vulva, vagina, portio upåfallende? Frie adnexa? Ikke ruggeøm uterus? Utflod/blod? Lukt?)
• Ekstremiteter: Ingen ankelødemer, god puls i a. dorsalis pedis bilateralt?
• Orienterende nevrologi: Patellar- og achillesreflekser, samt plantarreflekser. Koordinerte bevegelser av armer og ben, med god kraft, og ingen sensibilitetsutfall? Ingen påfallende skjevhet.
• (Status localis: Beskriv her funn i andre lokalisasjoner enn nevnt ovenfor, f.eks. ved skader)

Resymé, vurdering og tiltak

Hovedartikkel: Resymé, vurdering og tiltak

Her skriver du det aller vesentligste fra både anamnese og status presens. Du skal ikke nevne noe i resymeet som ikke allerede er nevnt tidligere i journalen, men oppsummere så kort og konsist som det lar seg gjøre. Nevn:

• Kort om tidligere sykdommer og andre anamnestiske opplysninger med relevans for det aktuelle.
• Aktuelt.
• Funn ved undersøkelse. Foreløpige prøvesvar.
• Tentativ diagnose. Differensialdiagnoser.
• Tiltak og videre plan.

Eksempel: 36 år gammel mann, siste 14 dager sykmeldt av fastlegen pga ryggplager, men tidligere vesentlig frisk. Innkommer etter et døgns sykehistorie med diffuse magesmerter, økende intensitet og etter hvert smertevandring til høyre fossa, innlagt pga mistanke om appendisitt. Ved undersøkelse er han trykk- og slippøm over McBurneys punkt, øm ved rektaleksplorasjon mot høyre, samt CRP 56. Tentativ diagnose: appendisitt. Har spist idag kl 15, holdes nå fastende og meldes til operasjon.

Tips for et bedre journalopptak

En vellykket legekonsultasjon forutsetter at pasienten har tillit til legen. Hvis du opplever at pasienter ofte er "gjerrige" på journalopplysninger, kan det lønne seg å tenke over følgende:

1. Etabler kontakt: blikkontakt, håndhils (husk hånddesinfeksjon), presentasjon med fullt navn, vær velstelt og opptre ryddig; hils også på pårørende.
2. Ta hensyn, men ikke vær underdanig; vær heller vennlig og bestemt, og tydelig.
3. Signaliser profesjonalitet: dreier seg ikke bare om å ha hvit frakk og navneskilt (selv om dette også er viktig), men det hjelper også å ta nokså direkte fatt på undersøkelser, gjerne mens du tar opp anamnesen; det krever litt trening, men å telle pulsen eller lytte på hjertet er en god måte å bryte isen på hvis pasienten ikke "skjønner helt" at du er lege(student) ...
4. La pasienten snakke fritt noen sekunder i starten: start med et åpent spørsmål.
5. Styr anamneseopptaket med mer målrettede spørsmål underveis (etter at pasienten har fått snakket uavbrudt de første sekundene).
6. Undersøk pasienter så ofte du har anledning, og sørg for å få tilbakemelding fra andre leger på det du gjør.