Gram-positive eller Gram-variable staver som danner endosporer
Anaerobe som regel
De vanligste artene hos mennesker er C.botulinum, C.perfringens, C.tetani og C.difficile
Sykdomsbilder forårsaket av Clostridium:

• botulisme
• tetanus eller stivkrampe
• sår- og bløtdelsinfeksjoner
• matforgiftning
• antibiotika-assosiert diaré, pseudomembranøs kolitt

C.botulinum

C.tetani

SMITTE

Mat med preformert botulinumtoksin. Særlig mat som ikke har blitt tilstrekkelig varmebehandlet, samt spekeskinke, gravlaks og rakefisk.

• Smitter via sår som forurenses med kontaminert jord.
• Spres ikke via personsmitte

SYKDOMSBILDER

Fire ulike former for botulisme:
1) matbåren-
2) spedbarns-
3) sår-
4) inhalajsjons-

• Ofte dypt sår

AGENSEGENSKAPER

• Anaerob
• Sporene er ovale og subterminale og meget resistente
• 7 ulike antigent forskjellige nevrotoksiner

• Grampositive anaerobe
• Sporene er runde og terminale
• Produserer to aktive toksiner: tetanospasmin og tetanolysin. Disse produseres når bakterien vokser i et sår og frigjøres når bakteriecellene lyseres.

PATOGENESE

• Botulinumtoksin er et protein som består av selve nevrotoksinet og et annet nontoksisk protein som beskytter nevrotoksinet mot destruksjon i næringsmidler og i magesekken.
• Toksinet blokkerer impulsoverføringen fra nerveendene til musklenes motoriske endeplater. Dermed oppstår pareser.
• Botulinumtoksin er et av de mest toksiske substansene vi kjenner; letal dose er ca 0,05-0,1 µg.

• Sporene i såret vil under anaerobe betingelser kunne germinere.
• Infeksjonen er lite invasiv. Bakterien produserer tetanospasmin.
• Toksinet påvirker nervesystemet ved å blokkere frigjøring av GABA (hemmende transmitter). Når disse hemmerne ikke virker, kan det gi muskelstivhet og kramper.

DIAGNOSTIKK

Symptomer:

• symmetriske pareser eller paralyse av muskulatur
• koordinasjonsforstyrrelser av synet
• dilaterte pupiller
• tåkesyn
• tørrhet i munn og svelg
• svelglammelser
• talebesvær
• bulbær paralyse

Oppstår 12-96 timer etter matinntak.

Mikrobiologisk undersøkelse:
Diagnosen stilles ved påvisning av mikroben i matrester og i avføring, samt i serum. Materialet fra pensel- eller vevsprøver dyrkes og toksin påvises i serum. Materialet dyrkes anaerobt. Toksinet påvises direkte ved immunologiske metoder, men suppleres med museforsøk.

Symptomer:

• kan være lokaliserte med symptomer fra muskulatur i nærheten av såret
• trismus (kjevesperre)
• risus sardonicus (munnvikene ut og øyenbrynene opp)
• stivhet i abdominalmuskulatur
• opisthotonus (pas. blir stiv, og nakke og rygg strekkes)
• død (pga. respirasjonsstans, hjertearytmi, utmattelse eller kompliserende infeksjoner)

Mikrobiologisk undersøkelse:
Ved dyrkning finner man klare, svermende kolonier. Toksindannelse undersøkes i en toksin-antitoksin-nøytralisasjonstest.

ANTIMIKROBIELL BEHANDLING

• Trivalent antitoksin (type A, B og E, fremstilt fra hest) skal gis så tidlig som mulig for om mulig å nøytralisere toksinet. Serumprøve bør tas før antitoksin gis.
• Emetika og mageskylling må vurderes, klyster kan være aktuelt. Penicillin kan gis ved botulisme forårasket av toksin E.
• Ved sårbotulisme anbefales kirurgisk revisjon og antibiotika.
• Ved spedbarnsbotulisme er penicillin indisert.

• Behandling insitueres på bakgrunn av klinisk bilde, ikke på grunnlag av mikrobiologisk undersøkelse.
• Aktuell behandling er intensiv overvåkning, muskelavslappende midler, sedativa og assistert ventilasjon.
• Antitoksin skal gis
• Antibiotika for å kontrollere videre bakterievekst gis også.
• Gis evt. immunglobulin så snart som mulig og før evt.kirurgi.

PROFYLAKSE

Varmebehandling for å drepe sporer.
Lav pH, høy saltkonsentrasjon eller høy sukkerkonsentrasjon virker også hemmende.

• Barnevaksinasjonsprogrammet. Tre vaksiner i spedbarnsalder, deretter ved 11-12 års alder. Revaksinering senere hvert 10.år.
• Ved sårskade viktig med rensing av sår og fjerning av nekrotisk vev.

C. perfringens

C.difficile

SMITTE

• Kontaktsmitte
• Endogen smitte fra pasientens egen tarmkanal
• Skuddskader

Kontaktsmitte, fekal-oral, overføres hovedsakelig via pleiepersonalets hender

SYKDOMSBILDER

• Invasive sår
• Bløtdelsinfeksjoner som gassgangren og matforgiftning forårsaket av enterotoksin
• Kan gi alt fra lette sårinfeksjoner til fasciitter og myositter til gassgangren.

Flere grader:

• Antibiotika-assosiert diare
• Antibiotika-assosiert kolitt
• Pseudomembranøs kolitt

Symptomer

• hyppig og løs avføring
• av og til med blod eller slim
• varierer fra noen få episoder med løs avføring til betydelige, blodige tømninger ledsaget av feber, magekramper og svekket allmenntilstand
• noe ganger gulaktige plakk som også kan skilles ut i avføringen ³

AGENSEGENSKAPER

• Stavbakterie
• Polysakkaridkapsel
• Ubevegelig
• Relativt aerotolerant
• Sporene er ovale, sentrale eller subterminale
• Produserer proteintoksiner og vevsødeleggende enzymer. Alfatoksinet er det viktigste og fører til lyse av cellemembraner og er ansvarlig for myonekrosen ved gassgangren og intravaskulær hemolyse. Det virker toksisk på lever og myokard.

• Anaerob, bevegelig stav
• Sporene er ovale og subterminale
• Produserer flere toksiner

PATOGENESE

Sporene germinerer i iskemisk vev.

• Antibiotika endrer balansen i normalfloraen og det kan oppstå en økologisk nisje som fylles med C.difficile.
• De vanligste utløsende antibiotika er klindamycin, bredspektrede betalaktamantibiotika, cefalosporiner og fluorokinoloner.
• C.difficile-sporer overlever det sure miljøet i magesekken og spirer i tykktarmen.
• Toksinene binder seg til overflateproteiner i intestinalt epitel og fører til ytterligere lokal produksjon av toksiner og vevsskade.

DIAGNOSTIKK

Myonekrose og gassgangren er en klinisk diagnose, men det må tas prøve fra sår og sekret til Gram-farging og dyrkning.

• Påvisning av toksiner i fæces
• Dyrkning av fæces

ANTIMIKROBIELL BEHANDLNIG

• Kirurgisk revisjon- amputasjon i enkelte tilfeller.
• Store doser benzylpenicillin iv. Evt.klindamycin i tillegg.

• Seponer all utløsende antibiotika!
• Metronidazol er førstevalg
• Ved behandlingssvikt gis Vankomycin p.o. ²

PROFYLAKSE

Behandle forurensede sår tidlig. Fjerne ødelagt vev og holdet det åpent. Antibiotika kan gis profylaktisk, spesielt ved store vevsskader og amputasjoner.

• Streng kontroll med bruken av antibiotika!
• Isolering
• God håndhygiene